Specjalne ostrzeżenia
Glucophage XR

Kwasica mleczanowa – poważne powikłanie terapii metforminą

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale jednocześnie ciężkie powikłanie metaboliczne terapii metforminą. Najczęściej występuje w sytuacjach ostrego pogorszenia czynności nerek, w przebiegu chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. Szczególnie niebezpieczne są przypadki nagłego pogorszenia funkcji nerek, gdyż dochodzi wówczas do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia tego powikłania.¹

Postępowanie w przypadku odwodnienia pacjenta

W przypadku wystąpienia odwodnienia spowodowanego ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów należy bezwzględnie tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy. W takiej sytuacji należy zalecić pacjentowi natychmiastowy kontakt z lekarzem prowadzącym w celu ustalenia dalszego postępowania.²

Ostrożność przy wdrażaniu leków wpływających na czynność nerek

U pacjentów leczonych metforminą należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia produktami, które mogą zaburzać czynność nerek, takimi jak:

• Leki przeciwnadciśnieniowe – mogą wpływać na filtrację kłębuszkową
• Leki moczopędne – zmieniające gospodarkę wodno-elektrolitową
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – wpływające na funkcję nerek

Każde z tych leków może potencjalnie zaburzyć czynność nerek i zwiększyć ryzyko kwasicy mleczanowej.³

Dodatkowe czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Poza zaburzeniami czynności nerek, inne istotne czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej obejmują:

• Nadmierne spożycie alkoholu – zaburza metabolizm mleczanów
• Niewydolność wątroby – upośledza eliminację mleczanów
• Źle kontrolowana cukrzyca – sprzyja zaburzeniom metabolicznym
• Ketoza – może nasilać zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
• Długotrwałe głodzenie – prowadzi do zwiększonej produkcji ciał ketonowych
• Stany związane z niedotlenieniem – zwiększają produkcję mleczanów
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową

Te czynniki mogą dodatkowo zwiększać ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej podczas terapii metforminą.⁴

Informowanie pacjenta o ryzyku kwasicy mleczanowej

Zarówno pacjentów, jak i ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej. Kluczowe jest zapoznanie ich z objawami tego powikłania, które obejmują:

• Duszność kwasicza – charakterystyczny rodzaj przyspieszonego, głębokiego oddechu
• Ból brzucha – często silny, rozlany
• Skurcze mięśni – mogące świadczyć o zaburzeniach elektrolitowych
• Astenia – znaczne osłabienie siły mięśniowej
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała
• Śpiączka – możliwe następstwo powyższych objawów w przypadku progresji kwasicy

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i pilnie zgłosić się po pomoc medyczną.⁵

Diagnostyka laboratoryjna kwasicy mleczanowej

W diagnostyce kwasicy mleczanowej kluczowe znaczenie mają następujące odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

• Obniżenie pH krwi poniżej 7,35
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianów

Powyższe parametry są kluczowe dla potwierdzenia rozpoznania i powinny być oznaczane przy podejrzeniu kwasicy mleczanowej.<sup data-drug="Glucophage XR" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie wartości pH krwi ( 5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.”>6

Monitorowanie czynności nerek u pacjentów leczonych metforminą

Wartość wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR) powinna być oznaczona obligatoryjnie przed rozpoczęciem leczenia metforminą. Następnie pomiary należy wykonywać w regularnych odstępach czasu w trakcie terapii. Metformina jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentów z GFR < 30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek konieczne jest tymczasowe odstawienie leku.<sup data-drug="Glucophage XR" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Wartość GFR powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu, patrz punkt 4.2. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR 7

Stosowanie metforminy u pacjentów z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca są szczególnie narażeni na wystąpienie niedotlenienia i wtórnie niewydolności nerek. Stosowanie metforminy w tej grupie wymaga szczególnej ostrożności. Metforminę można stosować u pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca pod warunkiem regularnego monitorowania zarówno czynności serca, jak i funkcji nerek.⁸

Należy podkreślić, że metformina jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca z uwagi na znaczne zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej w tej grupie chorych.⁹

Postępowanie związane z badaniami obrazowymi z użyciem jodowych środków kontrastowych

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych podczas badań obrazowych może prowadzić do nefropatii kontrastowej. Konsekwencją tego jest potencjalna kumulacja metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym zaleca się następujące postępowanie:

1. Przerwanie stosowania metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego
2. Niewznawianie podawania metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Wznowienie terapii wyłącznie po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu jej stabilności

Te środki ostrożności mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta przy wykonywaniu badań z użyciem środków kontrastowych.¹⁰

Postępowanie w okresie okołooperacyjnym

W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym konieczne jest przerwanie podawania metforminy bezpośrednio przed zabiegiem. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po upływie 48 godzin od zabiegu chirurgicznego lub po wznowieniu odżywiania doustnego. Warunkiem koniecznym wznowienia terapii jest ponowna ocena czynności nerek i stwierdzenie jej stabilności.¹¹

Dodatkowe istotne ostrzeżenia i środki ostrożności

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci leczeni metforminą powinni przestrzegać zaleceń dietetycznych, szczególnie dotyczących regularnego przyjmowania węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo przestrzegać diety niskokalorycznej. Regularne kontrole laboratoryjne typowe dla cukrzycy są niezbędnym elementem monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa terapii.¹²

Monitorowanie stężenia witaminy B12

Metformina może zmniejszać stężenie witaminy B12 w surowicy. Ryzyko obniżenia jej stężenia wzrasta wraz z:

• Zwiększeniem dawki metforminy
• Wydłużeniem czasu trwania leczenia
• Obecnością czynników ryzyka niedoboru witaminy B12

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (np. przy wystąpieniu niedokrwistości lub neuropatii) należy monitorować jej stężenie w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 może być konieczne okresowe monitorowanie jej stężenia. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak jest tolerowane i nie jest przeciwwskazane, jednocześnie stosując odpowiednią suplementację witaminy B12 w przypadku stwierdzenia jej niedoboru.¹³

Ryzyko hipoglikemii

Metformina w monoterapii nie wywołuje hipoglikemii, jednak należy zachować szczególną ostrożność, gdy jest stosowana w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak pochodne sulfonylomocznika czy meglitynidy. W takich przypadkach ryzyko hipoglikemii wynika z działania leków towarzyszących, a nie samej metforminy.¹⁴

Informacje dodatkowe dla pacjenta

Pacjent powinien zostać poinformowany, że otoczka tabletki o przedłużonym uwalnianiu może być czasami widoczna w stolcu. Jest to zjawisko fizjologiczne związane z budową tabletki i nie wpływa na skuteczność leczenia.¹⁵

Warto również podkreślić, że produkt leczniczy Glucophage XR zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, dlatego uznaje się go za produkt praktycznie „wolny od sodu”, co może mieć znaczenie u pacjentów ze schorzeniami wymagającymi ograniczenia podaży sodu.¹⁶