Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania leku Fraxodi

Fraxodi (19 000 j.m. AXa/ml, roztwór do wstrzykiwań) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Produkt leczniczy nie powinien być podawany domięśniowo ze względu na ryzyko wystąpienia powikłań związanych z tym sposobem podania.¹

Małopłytkowość indukowana heparyną

Podczas terapii nadroparyną wapniową konieczne jest regularne monitorowanie liczby płytek krwi z powodu ryzyka wystąpienia małopłytkowości indukowanej heparyną. Zjawisko to, choć rzadkie, może mieć ciężki przebieg i wiązać się z powikłaniami zakrzepowymi tętniczymi lub żylnymi.²

Należy rozważyć diagnozę małopłytkowości indukowanej heparyną w przypadku wystąpienia:³

• Małopłytkowości – zwłaszcza istotnego obniżenia liczby płytek krwi (o 30 do 50% wartości początkowej)⁴
• Progresji zakrzepicy pomimo stosowania leczenia przeciwzakrzepowego⁵
• Rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)⁶
• Nowej zakrzepicy podczas leczenia⁷

W przypadku wystąpienia małopłytkowości indukowanej heparyną konieczne jest natychmiastowe przerwanie podawania nadroparyny wapniowej. Zaburzenia te mają najczęściej podłoże immunologiczne i występują zwykle między 5. a 21. dniem od rozpoczęcia leczenia, ale mogą pojawić się znacznie wcześniej u pacjentów z historią małopłytkowości heparynozależnej.⁸

U pacjentów z małopłytkowością wywołaną przez heparynę w wywiadzie należy szczególnie rozważyć zasadność stosowania nadroparyny wapniowej. W przypadku konieczności jej zastosowania, należy monitorować liczbę płytek krwi co najmniej raz na dobę. W razie wystąpienia małopłytkowości należy natychmiast przerwać leczenie.⁹

Jeżeli u pacjenta wystąpi małopłytkowość podczas leczenia heparyną (standardową lub drobnocząsteczkową), należy rozważyć zastąpienie jej produktem przeciwzakrzepowym z innej grupy. W przypadku braku takiej możliwości i bezwzględnej konieczności stosowania heparyny, można rozważyć podanie innej heparyny drobnocząsteczkowej, monitorując starannie stan pacjenta i liczbę płytek krwi co najmniej raz na dobę. Leczenie powinno trwać możliwie najkrócej, ponieważ opisywano przypadki utrzymywania się małopłytkowości nawet po zmianie leczenia.¹⁰

Warto zaznaczyć, że testy agregacji płytek krwi in vitro mają ograniczoną wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu małopłytkowości indukowanej heparyną.¹¹

Środki ostrożności podczas stosowania leku Fraxodi

Podobnie jak w przypadku innych heparyn drobnocząsteczkowych, stosowanie nadroparyny wapniowej wymaga zachowania szczególnej ostrożności w następujących przypadkach ze względu na podwyższone ryzyko krwawienia:¹²

• Zaburzenia czynności wątroby – mogą wpływać na metabolizm leku¹³
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze – zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych¹⁴
• Choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy lub inne zmiany organiczne zagrażające krwawieniem w wywiadzie¹⁵
• Zaburzenia naczyniowe naczyniówki i siatkówki oka¹⁶
• Niedawno przebyta operacja mózgu, rdzenia kręgowego lub oka¹⁷

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Nadroparyna wapniowa jest wydalana głównie przez nerki, co powoduje zwiększenie całkowitego wpływu produktu na organizm pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. U tych pacjentów istnieje podwyższone ryzyko powikłań krwotocznych, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas terapii.¹⁸

Decyzję o zmniejszeniu dawki u pacjentów z klirensem kreatyniny 30-50 ml/min lekarz powinien podjąć indywidualnie, na podstawie oceny ryzyka krwawienia i ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u danego pacjenta.¹⁹

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku przed rozpoczęciem leczenia nadroparyną wapniową należy przeprowadzić ocenę czynności nerek, ze względu na fizjologiczne zmniejszenie funkcji nerek związane z wiekiem i potencjalnie zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych.²⁰

Ryzyko hiperkaliemii

Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, co może prowadzić do hiperkaliemii. Zjawisko to występuje częściej u pacjentów z podwyższonym stężeniem potasu we krwi lub z ryzykiem jego wzrostu, takich jak:²¹

• Pacjenci z cukrzycą²²
• Pacjenci z przewlekłym zaburzeniem czynności nerek²³
• Pacjenci z wcześniej występującą kwasicą metaboliczną²⁴
• Pacjenci przyjmujący produkty lecznicze mogące zwiększać stężenie potasu we krwi (np. inhibitory konwertazy angiotensyny, niesteroidowe leki przeciwzapalne)²⁵

Ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z czasem trwania terapii, jednak stan ten jest zwykle odwracalny po zakończeniu leczenia. U pacjentów z grupy ryzyka należy regularnie monitorować stężenie potasu w osoczu krwi.²⁶

Znieczulenie zewnątrzoponowe/rdzeniowe i nakłucie lędźwiowe

U pacjentów poddawanych znieczuleniu zewnątrzoponowemu i/lub rdzeniowemu (podpajeczynówkowemu) podawanie heparyny w rzadkich przypadkach może być związane z występowaniem krwiaków nadtwardówkowych lub rdzeniowych, które mogą prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.²⁷

Ryzyko takich powikłań zwiększa się w przypadku:²⁸

• Zastosowania cewnika zewnątrzoponowego lub podtwardówkowego podczas znieczulenia
• Jednoczesnego podawania leków wpływających na hemostazę, takich jak: niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe
• Nakłucia lędźwiowego powodującego uraz lub wykonywanego wielokrotnie

Decyzję o jednoczesnym zastosowaniu znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego i leczenia przeciwzakrzepowego należy podejmować po dokładnej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka w następujących sytuacjach:²⁹

• U pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe należy starannie ocenić korzyści płynące ze znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego w stosunku do ryzyka³⁰
• U pacjentów, u których zaplanowano zabieg ze znieczuleniem rdzeniowym lub zewnątrzoponowym należy starannie ocenić korzyści płynące z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka³¹

Odstępy czasowe przy znieczuleniu i leczeniu przeciwzakrzepowym

W przypadku wykonywania nakłucia lędźwiowego, znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego należy zachować odpowiednie odstępy czasowe między podaniem nadroparyny wapniowej a wprowadzeniem lub usunięciem cewnika lub igły:³²

• Co najmniej 12 godzin przy stosowaniu dawki profilaktycznej
• Co najmniej 24 godziny przy stosowaniu dawki leczniczej

U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek można rozważyć zastosowanie dłuższych odstępów czasu. Kolejna dawka nadroparyny wapniowej powinna być podana nie wcześniej niż po upływie co najmniej 4 godzin od usunięcia cewnika. Ponowne zastosowanie leku należy opóźnić do zakończenia zabiegu chirurgicznego.³³

Monitorowanie pacjenta po znieczuleniu

Pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem możliwych objawów uszkodzenia neurologicznego, takich jak:³⁴

• Bóle okolicy lędźwiowej
• Niedobory czuciowe i ruchowe (drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych)
• Zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego

W razie wystąpienia takich objawów konieczne jest pilne rozpoczęcie leczenia. Personel pielęgniarski powinien być przeszkolony w wykrywaniu tych objawów, a pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby niezwłocznie informowali o ich wystąpieniu.³⁵

Jeżeli na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych podejrzewa się krwiak rdzeniowy lub nadtwardówkowy, niezbędne jest przeprowadzenie pilnej diagnostyki i wdrożenie odpowiedniego leczenia, łącznie z dekompresją rdzenia kręgowego.³⁶

Postępowanie w przypadku krwawienia podczas zabiegu

W przypadku wystąpienia znaczącego lub widocznego krwawienia podczas wprowadzania cewnika, decyzję o rozpoczęciu lub kontynuowaniu leczenia heparyną należy podjąć po dokładnej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka.³⁷

Interakcje z innymi lekami przeciwkrzepliwymi i przeciwzapalnymi

W profilaktyce lub leczeniu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych i zapobieganiu wykrzepianiu podczas hemodializy nie należy jednocześnie stosować kwasu acetylosalicylowego, innych salicylanów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i produktów leczniczych przeciwpłytkowych ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. Jeżeli nie można uniknąć takiego połączenia, należy uważnie monitorować parametry kliniczne i laboratoryjne.³⁸

Należy zaznaczyć, że w badaniach klinicznych dotyczących leczenia niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, nadroparyna wapniowa była stosowana jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym podawanym w dawce do 325 mg na dobę.³⁹

Inne rzadkie powikłania związane ze stosowaniem leku Fraxodi

Martwica skóry

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki martwicy skóry podczas stosowania heparyn. Zjawisko to jest poprzedzone wystąpieniem plamicy lub plam rumieniowych z naciekami i towarzyszącą bolesnością, z objawami ogólnymi lub bez nich. W takich przypadkach konieczne jest natychmiastowe odstawienie produktu leczniczego.⁴⁰

Nadwrażliwość na lateks

Należy zwrócić uwagę, że opakowanie produktu leczniczego (osłonka na igłę ampułko-strzykawki) może zawierać gumę lateksową, która może powodować ciężkie reakcje alergiczne u osób uczulonych na ten składnik.⁴¹