Specjalne ostrzeżenia
Egiramlon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Egiramlon

Lek Egiramlon, zawierający ramipryl i amlodypinę, wymaga szczególnej uwagi klinicznej w odniesieniu do określonych grup pacjentów oraz w kontekście specyficznych zagrożeń związanych z obydwoma substancjami czynnymi. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć przy zalecaniu pacjentowi leczenia tym produktem leczniczym.^{1}

Ostrzeżenia i środki ostrożności związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów

Pacjentki w ciąży – Inhibitory ACE, w tym ramipryl, są przeciwwskazane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i rozpocząć leczenie alternatywne.^{2}

Pacjenci z ryzykiem niedociśnienia – Szczególnej uwagi wymagają:

• Pacjenci z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron – wymagają szczególnego monitorowania ze względu na możliwość gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego^{3}
• Pacjenci z przemijającą lub trwałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego^{4}
• Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku znacznego niedociśnienia^{5}

Początkowa faza leczenia u tych pacjentów wymaga szczególnego nadzoru medycznego.^{6}

Pacjenci w podeszłym wieku – Wymagają szczególnej uwagi przy dawkowaniu. Należy zapoznać się z zaleceniami dotyczącymi dawkowania w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.^{7}

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak ramipryl), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:

• niedociśnienia tętniczego
• hiperkaliemii
• zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym, ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi.^{8}

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.^{9}

Zabiegi operacyjne

Zaleca się zaprzestanie leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, w miarę możliwości na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia niedociśnienia śródoperacyjnego.^{10}

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy starannie ocenić przed rozpoczęciem leczenia i regularnie kontrolować podczas terapii ramiprylem, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Na podstawie wyników badań należy odpowiednio korygować dawkowanie. Szczególnie dokładnego monitorowania wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek.^{11}

Należy pamiętać, że podczas leczenia występuje ryzyko zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z:

• zastoinową niewydolnością serca
• po przeszczepie nerki

^{12}

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, istnieje ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, który może być zagrożeniem życia. Należy przestrzegać następujących zaleceń:^{13}

• Leczenie skojarzone inhibitorem ACE (np. ramiprylem) oraz sakubitrylem+walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
  • Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem Egiramlon do 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu+walsartanu
  • Po przerwaniu stosowania produktu Egiramlon nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem+walsartanem do 36 godzin od zażycia ostatniej dawki produktu Egiramlon

  ^{14}

• Jednoczesne stosowanie innych inhibitorów neprylizyny (NEP), np. racekadotrylu, z inhibitorami ACE (np. ramiprylem) może również zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego – konieczna jest dokładna ocena stosunku korzyści do ryzyka przed rozpoczęciem takiego leczenia^{15}
• Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego może się zwiększać w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów kinazy mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus) lub wildagliptyny^{16}

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:^{17}

• natychmiast odstawić ramipryl
• niezwłocznie rozpocząć leczenie doraźne w warunkach szpitalnych
• obserwować pacjenta co najmniej 12-24 godziny
• wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów

Należy pamiętać, że u pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić również obrzęk naczynioruchowy jelit. Pacjenci z tym powikłaniem zgłaszają się z powodu bólu brzucha (często z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami).^{18}

Odczyny anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się prawdopodobieństwo oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Zaleca się rozważenie czasowego odstawienia ramiprylu przed planowanym odczulaniem.^{19}

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwuje się hiperkaliemię. Grupy pacjentów szczególnie zagrożone hiperkaliemią to:^{70 lat, niekontrolowaną cukrzycą, stosujące sole potasu, osoby przyjmujące diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub inne leki mogące podwyższać stężenie potasu w surowicy.”>{20}}

• pacjenci z niewydolnością nerek
• pacjenci w wieku powyżej 70 lat
• pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą
• osoby stosujące sole potasu
• pacjenci przyjmujący diuretyki oszczędzające potas
• pacjenci przyjmujący suplementy potasu
• osoby stosujące inne leki mogące podwyższać stężenie potasu w surowicy

Czynnikami ryzyka hiperkaliemii są również:^{21}

• odwodnienie
• ostra niewydolność serca
• zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca
• kwasica metaboliczna

Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków jest konieczne, zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy.^{22}

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego i w konsekwencji hiponatremię. U osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z ryzykiem rozwoju hiponatremii zalecane jest regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.^{23}

Neutropenia/agranulocytoza

Rzadko opisywano neutropenię/agranulocytozę, jak również trombocytopenię i niedokrwistość oraz hamowanie czynności szpiku podczas stosowania inhibitorów ACE. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia możliwej leukopenii. Częstsze wykonywanie badań kontrolnych zaleca się szczególnie:^{24}

• w początkowej fazie leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów z kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty lub twardzina)
• u pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, charakteryzują się pewnymi różnicami w działaniu w zależności od grupy etnicznej pacjentów:^{25}

• Częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pozostałych
• Mogą być mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania stanu niskoreninowego w tej populacji

Kaszel

U pacjentów stosujących inhibitory ACE często występuje kaszel. Charakterystyczne jest, że kaszel ten jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel indukowany leczeniem inhibitorami ACE należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.^{26}

Ostrzeżenia i środki ostrożności związane z amlodypiną

Amlodypina, jako antagonista wapnia, wymaga stosowania dodatkowych środków ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych.^{27}

Przełom nadciśnieniowy

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym, dlatego nie należy jej stosować w tym stanie klinicznym.^{28}

Niewydolność serca

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopień III i IV według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.^{29}

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, gdyż leki te mogą zwiększać ryzyko późniejszych zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonów.^{30}

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone. W związku z tym:^{31}

• Leczenie amlodypiną należy zaczynać od dolnej granicy zakresu dawkowania
• Należy zachować ostrożność zarówno przy włączaniu leczenia, jak i przy zwiększaniu dawki
• U pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności wątroby konieczne może być powolne zwiększanie dawki i staranna kontrola

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny, ze względu na zmienioną farmakokinetykę leku w tej grupie wiekowej.^{32}

Zaburzenia czynności nerek

Amlodypina może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie odzwierciedlają stopnia uszkodzenia nerek. Co istotne, amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy.^{33}

Ostrzeżenia dotyczące barwników zawartych w otoczce kapsułek

Otoczki kapsułek Egiramlon zawierają barwniki, które mogą powodować reakcje uczuleniowe:^{34}

• Kapsułki 5 mg + 5 mg oraz 10 mg + 5 mg zawierają czerwień Allura AC- FD&C Red 40 (E129)
• Kapsułki 5 mg + 10 mg oraz 10 mg + 10 mg zawierają azorubinę, karmoizynę (E122)

Należy zachować ostrożność u pacjentów ze znanymi reakcjami uczuleniowymi na barwniki.