Przedawkowanie leku Doreta 75 mg + 650 mg

Doreta, jako preparat złożony zawierający tramadolu chlorowodorek (75 mg) i paracetamol (650 mg), w przypadku przedawkowania może wywoływać objawy toksycznego działania zarówno tramadolu, jak i paracetamolu, lub obu tych substancji jednocześnie. Charakter i nasilenie objawów przedawkowania będzie wynikać z dominującej toksyczności jednej lub obu substancji czynnych.¹

Objawy przedawkowania tramadolu

Intoksykacja tramadolem charakteryzuje się objawami typowymi dla innych opioidowych leków przeciwbólowych. Do najważniejszych symptomów klinicznych należą: zwężenie źrenic, wymioty, zapaść krążeniowa, różnego stopnia zaburzenia świadomości (od senności do śpiączki), drgawki oraz depresja oddechowa, która może prowadzić do zatrzymania oddychania. W literaturze opisywano również przypadki zespołu serotoninowego jako potencjalnego następstwa przedawkowania tramadolu.²

Objawy przedawkowania paracetamolu

Przedawkowanie paracetamolu stanowi szczególne zagrożenie dla dzieci, ze względu na wąski indeks terapeutyczny. Symptomatologia zatrucia paracetamolem ma charakter dwufazowy. W pierwszych 24 godzinach obserwuje się: bladość powłok skórnych, nudności, wymioty, jadłowstręt oraz bóle brzucha. Następnie, po 12-48 godzinach od zażycia toksycznej dawki, mogą rozwinąć się objawy uszkodzenia wątroby. Towarzyszą im często zaburzenia metabolizmu glukozy oraz kwasica metaboliczna.³

W przypadku ciężkiego zatrucia paracetamolem może rozwinąć się niewydolność wątroby, prowadząca do encefalopatii, śpiączki i w konsekwencji do zgonu. Nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby może wystąpić ostra niewydolność nerek z martwicą cewek nerkowych. Obserwowano również zaburzenia rytmu serca oraz zapalenie trzustki.⁴

Należy pamiętać, że uszkodzenie wątroby może wystąpić u osób dorosłych, które zażyły dawkę paracetamolu wynoszącą 7,5-10 g lub więcej. Mechanizm hepatotoksyczności paracetamolu wiąże się z wytwarzaniem toksycznego metabolitu, który w warunkach normalnego dawkowania jest neutralizowany przez glutation. Przy przedawkowaniu nadmiar tego metabolitu wiąże się nieodwracalnie z tkanką wątrobową, powodując jej uszkodzenie.⁵

Postępowanie w przedawkowaniu

W przypadku przedawkowania Dorety niezbędne jest pilne działanie medyczne. Pacjent powinien zostać niezwłocznie przetransportowany do placówki specjalistycznej, gdzie można wdrożyć odpowiednie procedury diagnostyczno-terapeutyczne.⁶

Priorytetem jest podtrzymywanie podstawowych funkcji życiowych – czynności oddechowej i krążenia.⁷

W diagnostyce laboratoryjnej należy jak najszybciej pobrać próbkę krwi w celu oznaczenia stężenia paracetamolu i tramadolu w osoczu oraz wykonania testów wątrobowych. Te ostatnie powinny być powtarzane co 24 godziny, gdyż zazwyczaj obserwuje się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (AspAT, AlAT), które normalizują się po 1-2 tygodniach.⁸

Dalsze postępowanie obejmuje:

• Opróżnienie żołądka poprzez sprowokowanie wymiotów (jeśli pacjent jest przytomny) lub płukanie żołądka
• Wdrożenie leczenia wspomagającego, w tym utrzymanie drożności dróg oddechowych i podtrzymanie krążenia
• W przypadku depresji oddechowej – podanie naloksonu jako swoistej odtrutki
• W przypadku drgawek – zastosowanie diazepamu

Należy pamiętać, że tramadol jest w minimalnym stopniu eliminowany przez hemodializę i hemofiltrację, dlatego te metody oczyszczania pozaustrojowego nie są skuteczne w detoksykacji po przedawkowaniu samego tramadolu.⁹

Szczegółowe postępowanie w przedawkowaniu paracetamolu

W przypadku przedawkowania paracetamolu kluczowe znaczenie ma natychmiastowe rozpoczęcie leczenia, nawet przy braku wczesnych objawów klinicznych. Pacjent powinien być pilnie skierowany do szpitala.¹⁰

Procedury oczyszczające przewód pokarmowy (płukanie żołądka) należy wykonać u:

• Każdego dorosłego lub nastoletniego pacjenta, który w ciągu ostatnich 4 godzin zażył dawkę paracetamolu wynoszącą około 7,5 g lub więcej
• Każdego dziecka, które w ciągu ostatnich 4 godzin przyjęło ≥150 mg/kg mc. paracetamolu

Stężenie paracetamolu we krwi należy oznaczyć po upływie 4 godzin od zażycia toksycznej dawki leku. Wynik ten pozwala ocenić ryzyko uszkodzenia wątroby za pomocą nomogramu przedawkowania paracetamolu.¹¹

W leczeniu przedawkowania paracetamolu stosuje się specyficzne antidota:

• Metioninę – podawaną doustnie lub
• N-acetylocysteinę (NAC) – podawaną dożylnie

Antidota wykazują najwyższą skuteczność, gdy są podane w ciągu 8 godzin od przedawkowania. Jednak NAC należy podać również po upływie tego czasu i kontynuować podawanie przez cały okres terapii.¹²

W przypadku podejrzenia bardzo dużego przedawkowania, leczenie NAC należy rozpocząć bezzwłocznie, nie czekając na wyniki oznaczeń stężenia paracetamolu w surowicy. Niezależnie od zgłoszonej dawki zażytego paracetamolu, NAC powinno być podane jak najszybciej, optymalnie w ciągu 8 godzin od przedawkowania.¹³

Tabela objawów przedawkowania

Wnioski kliniczne

Przedawkowanie Dorety stanowi poważne zagrożenie dla życia pacjenta ze względu na obecność dwóch substancji czynnych o różnych mechanizmach toksyczności. Szczególnie niebezpieczne jest opóźnione uszkodzenie wątroby wywołane przez paracetamol, które może wystąpić mimo początkowego braku wyraźnych objawów klinicznych. Zasadnicze znaczenie ma wczesne rozpoznanie przedawkowania i wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego, obejmującego podanie swoistych odtrutek – naloksonu w przypadku objawów opioidowych wywołanych tramadolem oraz N-acetylocysteiny w przypadku zatrucia paracetamolem.¹⁴