Specjalne ostrzeżenia
Diaflix

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Diaflix

W trakcie stosowania dapagliflozyny (Diaflix) należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i zachować odpowiednie środki ostrożności, które warunkują bezpieczne stosowanie leku u pacjentów z różnymi schorzeniami współistniejącymi.¹

Uwagi ogólne

Dapagliflozyna nie powinna być stosowana u pacjentów z cukrzycą typu 1, ze względu na ryzyko wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej.²

Zaburzenia czynności nerek

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne, nie zaleca się rozpoczynania leczenia dapagliflozyną u pacjentów z GFR poniżej 25 ml/min. Skuteczność leku w zmniejszaniu stężenia glukozy jest zależna od czynności nerek i znacząco spada przy wartościach GFR poniżej 45 ml/min, a u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek skuteczność terapeutyczna jest praktycznie znikoma.³

Badania kliniczne wykazały, że u pacjentów z cukrzycą typu 2 i umiarkowaną niewydolnością nerek (GFR <60 ml/min) częściej występowały działania niepożądane w postaci zwiększonego stężenia kreatyniny, fosforu, parathormonu (PTH) oraz hipotensji w porównaniu z grupą placebo.⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Doświadczenie w stosowaniu dapagliflozyny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby jest ograniczone. Należy pamiętać, że ekspozycja na dapagliflozynę jest zwiększona u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, co może wpływać na bezpieczeństwo terapii.⁵

Pacjenci, u których występuje ryzyko niedoboru płynów i (lub) hipotensji

Ze względu na mechanizm działania, dapagliflozyna zwiększa diurezę, co może prowadzić do nieznacznego spadku ciśnienia tętniczego. Zjawisko to jest wyraźniej obserwowane u pacjentów z bardzo dużym stężeniem glukozy w osoczu.⁶

Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów:⁷

• pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego – ze względu na dodatkowy efekt hipotensyjny dapagliflozyny
• pacjenci z hipotensją w wywiadzie – z powodu zwiększonego ryzyka nadmiernego spadku ciśnienia
• pacjenci w podeszłym wieku – ze względu na większą wrażliwość na zmiany ciśnienia

W przypadku współistniejących schorzeń mogących prowadzić do niedoboru płynów (np. choroby przewodu pokarmowego), zaleca się dokładne monitorowanie stanu nawodnienia pacjenta poprzez:⁸

• badanie fizykalne
• regularne pomiary ciśnienia tętniczego
• badania laboratoryjne z uwzględnieniem wskaźnika hematokrytowego
• monitorowanie stężenia elektrolitów

W przypadku wystąpienia niedoboru płynów, należy przerwać stosowanie dapagliflozyny do czasu przywrócenia odpowiedniego nawodnienia organizmu.⁹

Cukrzycowa kwasica ketonowa

U pacjentów leczonych inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2), w tym dapagliflozyną, zgłaszano rzadkie przypadki cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA), w tym przypadki zagrażające życiu i zakończone zgonem. Należy zwrócić uwagę, że obraz kliniczny DKA może być nietypowy, z jedynie umiarkowanym zwiększeniem stężenia glukozy we krwi, poniżej 14 mmol/l (250 mg/dl).¹⁰

Należy rozważyć ryzyko wystąpienia DKA przy objawach niespecyficznych, takich jak:¹¹

• nudności
• wymioty
• jadłowstręt
• ból brzucha
• silne pragnienie
• zaburzenia oddychania
• splątanie
• niezwykłe zmęczenie lub senność

W przypadku wystąpienia powyższych objawów, konieczne jest niezwłoczne zbadanie pacjenta pod kątem cukrzycowej kwasicy ketonowej, niezależnie od aktualnego stężenia glukozy we krwi.¹²

U pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem DKA należy:¹³

• natychmiast przerwać leczenie dapagliflozyną
• przerwać leczenie u pacjentów hospitalizowanych z powodu dużych zabiegów chirurgicznych lub ostrych ciężkich chorób
• monitorować stężenie ciał ketonowych (preferowane jest oznaczanie we krwi, a nie w moczu)
• wznowić leczenie dapagliflozyną tylko po normalizacji stężenia ciał ketonowych i stabilizacji stanu pacjenta

Przed rozpoczęciem leczenia dapagliflozyną należy ocenić czynniki ryzyka predysponujące do kwasicy ketonowej. Szczególnie zwiększone ryzyko DKA występuje u:¹⁴

• pacjentów z niską rezerwą czynnościową komórek beta (np. pacjenci z cukrzycą typu 2 z małym stężeniem peptydu C lub utajoną autoimmunologiczną cukrzycą dorosłych – LADA)
• pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie
• pacjentów ze stanami prowadzącymi do ograniczonego spożywania pokarmów lub ciężkiego odwodnienia
• pacjentów, u których zredukowano dawki insuliny
• pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę (ostra choroba, operacja chirurgiczna, nadużywanie alkoholu)

U tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania dapagliflozyny.¹⁵

Nie zaleca się wznawiania leczenia inhibitorami SGLT2 u pacjentów, u których wcześniej wystąpiła DKA podczas stosowania leków z tej grupy, chyba że zidentyfikowano i usunięto inną wyraźną przyczynę.¹⁶

W badaniach klinicznych dotyczących cukrzycy typu 1 z zastosowaniem dapagliflozyny, DKA zgłaszano z częstością określaną jako „często”, co dodatkowo potwierdza przeciwwskazanie do stosowania leku u pacjentów z cukrzycą typu 1.¹⁷

Martwicze zapalenie powięzi krocza (zgorzel Fourniera)

W okresie po wprowadzeniu inhibitorów SGLT2 do obrotu zgłaszano przypadki martwiczego zapalenia powięzi krocza (znanego także jako zgorzel Fourniera) u pacjentów płci żeńskiej i męskiej. Jest to rzadkie, ale ciężkie i potencjalnie zagrażające życiu powikłanie, które wymaga pilnej interwencji chirurgicznej i antybiotykoterapii.¹⁸

Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia zespołu następujących objawów:¹⁹

• ból w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza
• wrażliwość na dotyk w tej okolicy
• rumień lub obrzęk narządów płciowych/krocza
• gorączka
• uczucie rozbicia

Warto pamiętać, że martwicze zapalenie powięzi może być poprzedzone zakażeniem narządów układu moczowo-płciowego lub ropniem krocza. W przypadku podejrzenia zgorzeli Fourniera, należy bezwzględnie przerwać stosowanie leku Diaflix i niezwłocznie rozpocząć kompleksowe leczenie obejmujące antybiotykoterapię oraz chirurgiczne opracowanie zmian chorobowych.²⁰

Zakażenia układu moczowego

Mechanizm działania dapagliflozyny, polegający na wydalaniu glukozy z moczem, może być związany ze zwiększonym ryzykiem zakażeń układu moczowego. W przypadku rozpoznania odmiedniczkowego zapalenia nerek lub ogólnego zakażenia wywodzącego się z dróg moczowych, należy rozważyć czasowe przerwanie stosowania dapagliflozyny na okres leczenia infekcji.²¹

Osoby w podeszłym wieku (≥65 lat)

U pacjentów w podeszłym wieku (≥65 lat) istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niedoboru płynów. Ryzyko to jest szczególnie wysokie u osób jednocześnie leczonych diuretykami.²²

W tej grupie wiekowej częściej występują zaburzenia czynności nerek. Dodatkowo, osoby starsze często stosują leki mogące wpływać na funkcję nerek, takie jak:²³

• inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I)
• antagoniści receptora angiotensyny II (ARB)

Zalecenia dotyczące monitorowania czynności nerek są identyczne dla osób starszych jak i dla młodszych pacjentów.²⁴

Niewydolność serca

Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem dapagliflozyny u pacjentów z niewydolnością serca w klasie IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association) jest ograniczone, co wymaga zachowania ostrożności u tych pacjentów.²⁵

Kardiomiopatia w przebiegu chorób naciekowych

Pacjenci z kardiomiopatią w przebiegu chorób naciekowych nie byli badani w kontekście stosowania dapagliflozyny, dlatego brak jest danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku w tej grupie.²⁶

Przewlekła choroba nerek

Brak jest doświadczenia ze stosowaniem dapagliflozyny w leczeniu przewlekłej choroby nerek u pacjentów bez cukrzycy, u których nie występuje albuminuria. Pacjenci z albuminurią mogą odnieść większe korzyści z leczenia dapagliflozyną.²⁷

Amputacje w obrębie kończyn dolnych

W długoterminowych badaniach klinicznych z cukrzycą typu 2 z zastosowaniem inhibitorów SGLT2 zaobserwowano zwiększoną częstość amputacji w obrębie kończyn dolnych, szczególnie palucha. Nie jest pewne, czy jest to efekt charakterystyczny dla całej klasy inhibitorów SGLT2. Bardzo istotna jest odpowiednia edukacja pacjentów w zakresie profilaktycznej pielęgnacji stóp jako ważny element zapobiegania powikłaniom.²⁸

Badanie moczu

Pacjenci przyjmujący dapagliflozynę będą mieli dodatni wynik testu na obecność glukozy w moczu. Jest to bezpośredni skutek mechanizmu działania leku, polegającego na zwiększonym wydalaniu glukozy z moczem. Ta informacja jest istotna przy interpretacji wyników badań laboratoryjnych.²⁹