Kwasica mleczanowa – bardzo rzadkie, ale zagrażające życiu powikłanie

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, lecz ciężkie powikłanie metaboliczne, które może wystąpić podczas terapii metforminą. Powikłanie to pojawia się najczęściej w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy, co bezpośrednio zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Należy zwrócić szczególną uwagę na następujące czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej:

• Odwodnienie – w przypadku ciężkiej biegunki, wymiotów, gorączki lub zmniejszonej podaży płynów należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skontaktować się z lekarzem²
• Leki zaburzające czynność nerek – u pacjentów leczonych metforminą należy zachować szczególną ostrożność przy wdrażaniu terapii lekami, które mogą poważnie zaburzyć pracę nerek (leki przeciwnadciśnieniowe, leki moczopędne, niesteroidowe leki przeciwzapalne)³
• Nadmierne spożycie alkoholu – etanol może znacząco zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej⁴
• Niewydolność wątroby – upośledza metabolizm mleczanu⁵
• Źle kontrolowana cukrzyca – szczególnie stany z ketozą⁶
• Długotrwałe głodzenie – prowadzące do zaburzeń metabolicznych⁷
• Stany związane z niedotlenieniem – wszystkie sytuacje kliniczne prowadzące do hipoksji tkanek⁸
• Jednoczesne stosowanie leków mogących wywołać kwasicę mleczanową⁹

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Pacjentów i ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej charakterystycznych objawach. Objawy kwasicy mleczanowej to przede wszystkim:

• Duszność kwasicza – przyspieszony, głęboki oddech
• Ból brzucha – często o dużym nasileniu
• Skurcze mięśni – również w nietypowych lokalizacjach
• Astenia – znaczne osłabienie
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała
• Śpiączka – jako końcowy efekt postępującej kwasicy mleczanowej

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast przerwać przyjmowanie metforminy i szukać natychmiastowej pomocy medycznej. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczne dla kwasicy mleczanowej są: pH krwi poniżej 7,35, stężenie mleczanów w osoczu przekraczające 5 mmol/l oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.^{Monitorowanie czynności nerek podczas terapii metforminą}

Przed wdrożeniem leczenia metforminą (Diabufor XR) należy ocenić funkcję nerek przy pomocy określenia wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR). Po rozpoczęciu terapii ocenę GFR należy kontynuować w regularnych odstępach czasu.¹¹

Stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. W przypadku pojawienia się stanów klinicznych, które mogą wpływać na funkcję nerek, należy tymczasowo przerwać podawanie leku.¹²

Czynność mięśnia sercowego a stosowanie metforminy

Pacjenci z niewydolnością serca wykazują zwiększone ryzyko wystąpienia niedotlenienia i wtórnej niewydolności nerek. U pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca metformina może być stosowana, jednak pod warunkiem regularnej kontroli czynności serca i funkcji nerek.¹³

Stosowanie metforminy jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca.¹⁴

Stosowanie metforminy u pacjentów w podeszłym wieku

Ze względu na ograniczone dane dotyczące skuteczności terapeutycznej metforminy w redukcji ryzyka lub opóźnieniu wystąpienia cukrzycy typu 2 u pacjentów w wieku 75 lat i starszych, nie zaleca się rozpoczynania leczenia metforminą w tej grupie wiekowej.¹⁵

Stosowanie środków kontrastowych podczas leczenia metforminą

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych może prowadzić do rozwoju nefropatii pokontrastowej, co skutkuje kumulacją metforminy i zwiększonym ryzykiem kwasicy mleczanowej. W przypadku planowanych badań obrazowych z zastosowaniem jodowych środków kontrastowych należy:

1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania
2. Nie wznawiać leczenia metforminą przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Przed ponownym włączeniem metforminy ocenić czynność nerek i upewnić się, że jest stabilna

Takie postępowanie minimalizuje ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej wywołanej podaniem środka kontrastowego.¹⁶

Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynkowym lub zewnątrzoponowym, należy przerwać podawanie metforminy bezpośrednio przed zabiegiem. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub po wznowieniu odżywiania doustnego, pod warunkiem ponownej oceny funkcji nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna.¹⁷

Dodatkowe środki ostrożności

Podczas terapii metforminą należy pamiętać o następujących kwestiach:

• Wszyscy pacjenci powinni ściśle przestrzegać zaleceń dietetycznych z regularnym przyjmowaniem węglowodanów w ciągu dnia¹⁸
• Pacjenci z nadwagą powinni konsekwentnie stosować dietę niskokaloryczną¹⁹
• Konieczne jest regularne wykonywanie kontrolnych badań laboratoryjnych typowych dla monitorowania cukrzycy²⁰
• Metformina sama w sobie nie wywołuje hipoglikemii, jednak należy zachować ostrożność, gdy jest stosowana w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sulfonylomocznika lub meglitynidami)²¹

Informacja o specyfice postaci leku

Pacjentów należy poinformować, że otoczka tabletki preparatu Diabufor XR może być widoczna w stolcu. Jest to zjawisko normalne, wynikające z technologii przedłużonego uwalniania leku i nie wpływa na skuteczność terapeutyczną.²²