Ryzyko krwotoku podczas stosowania dabigatranu eteksylanu

Stosowanie dabigatranu eteksylanu wymaga zachowania szczególnej ostrożności w stanach zwiększonego ryzyka krwawienia lub podczas jednoczesnego stosowania leków wpływających na hemostazę poprzez hamowanie agregacji płytek krwi. Należy mieć na uwadze, że krwawienie może wystąpić w dowolnym miejscu organizmu podczas terapii. Jeśli zaobserwuje się zmniejszenie stężenia hemoglobiny i/lub hematokrytu, lub obniżenie ciśnienia tętniczego krwi bez wyraźnej przyczyny, należy niezwłocznie poszukiwać potencjalnego źródła krwawienia¹.

Postępowanie w przypadku zagrożenia życia lub niekontrolowanego krwawienia

W sytuacjach zagrożenia życia lub niekontrolowanego krwawienia u dorosłych pacjentów, gdy wymagane jest szybkie odwrócenie działania przeciwzakrzepowego dabigatranu, dostępny jest swoisty czynnik odwracający – idarucyzumab. Należy jednak zaznaczyć, że skuteczność i bezpieczeństwo stosowania idarucyzumabu u dzieci i młodzieży nie zostały określone. Alternatywną metodą eliminacji dabigatranu z organizmu jest hemodializa. Dla dorosłych pacjentów dostępne są również inne opcje, takie jak podanie świeżej krwi pełnej, osocza świeżo mrożonego, koncentratu czynników krzepnięcia (aktywowanych lub nieaktywowanych), koncentratów rekombinowanego czynnika VIIa lub płytek krwi².

Zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego

Stosowanie inhibitorów agregacji płytek krwi, takich jak klopidogrel i kwas acetylosalicylowy (ASA), a także niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w połączeniu z dabigatranem eteksylanem zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Podobnie, występowanie zapalenia przełyku, zapalenia żołądka lub refluksu żołądkowo-przełykowego może zwiększać to ryzyko³.

Czynniki ryzyka związane z krwawieniem

Istnieje kilka czynników, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwawienia podczas stosowania dabigatranu eteksylanu. Poniższa tabela przedstawia szczegółowe zestawienie tych czynników⁴:

Należy podkreślić, że dostępne są ograniczone dane dotyczące dorosłych pacjentów o masie ciała poniżej 50 kg⁵. Warto również zauważyć, że jednoczesne stosowanie dabigatranu eteksylanu z inhibitorami P-gp nie było badane u dzieci i młodzieży, ale może zwiększać ryzyko krwawienia⁶.

Ocena stosunku korzyści do ryzyka

Przed wdrożeniem leczenia dabigatranem eteksylanem, należy przeprowadzić szczegółową ocenę stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie u pacjentów z czynnikami zwiększającymi ryzyko krwawienia. Występowanie zmian chorobowych, stanów medycznych, zabiegów lub równoczesne stosowanie leków, które mogą istotnie zwiększać ryzyko dużego krwawienia (takich jak NLPZ, leki przeciwpłytkowe, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)), wymaga starannej analizy. Dabigatran eteksylan należy stosować wyłącznie wtedy, gdy korzyści z leczenia przewyższają ryzyko krwawienia⁷.

W przypadku dzieci i młodzieży z czynnikami ryzyka, takimi jak aktywne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu czy ropień wewnątrzczaszkowy, dostępne dane kliniczne są ograniczone. W tej grupie pacjentów dabigatran eteksylan należy stosować wyłącznie wtedy, gdy spodziewane korzyści z leczenia przewyższają ryzyko krwawienia⁸.

Ścisły nadzór kliniczny

Podczas całego okresu leczenia dabigatranem eteksylanem zaleca się ścisłą obserwację pacjenta pod kątem objawów krwawienia lub niedokrwistości, szczególnie w przypadku wystąpienia połączonych czynników ryzyka. Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu dabigatranu eteksylanu z werapamilem, amiodaronem, chinidyną lub klarytromycyną (inhibitorami P-gp), zwłaszcza w przypadku wystąpienia krwawienia i u pacjentów z osłabioną czynnością nerek⁹.

U pacjentów leczonych jednocześnie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) zaleca się również ścisłą obserwację pod kątem objawów krwawienia¹⁰.

Stosowanie fibrynolitycznych produktów leczniczych w leczeniu udaru

W przypadku ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, można rozważyć stosowanie fibrynolitycznych produktów leczniczych pod warunkiem, że wyniki badań czasu trombinowego w rozcieńczonym osoczu (dTT), czasu ekarynowego (ECT) lub czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) u pacjenta nie przekraczają górnej granicy normy (GGN) zgodnie z lokalnym zakresem wartości referencyjnych¹¹.

Zabiegi chirurgiczne i interwencje

Pacjenci przyjmujący dabigatran eteksylan, którzy są poddawani zabiegom chirurgicznym lub inwazyjnym, są narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia. Z tego powodu interwencje chirurgiczne mogą wymagać czasowego odstawienia dabigatranu eteksylanu. Należy zachować ostrożność podczas czasowego przerwania leczenia dabigatranem i zaleca się monitorowanie efektu przeciwzakrzepowego. Warto pamiętać, że klirens dabigatranu u pacjentów z niewydolnością nerek może być wydłużony, co należy uwzględnić przed rozpoczęciem jakichkolwiek zabiegów¹².

Zabiegi chirurgiczne w trybie nagłym lub pilne zabiegi

W przypadku konieczności przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w trybie nagłym lub pilnym, należy tymczasowo odstawić dabigatran eteksylan. Gdy wymagane jest szybkie odwrócenie działania przeciwzakrzepowego, dla dorosłych pacjentów dostępny jest swoisty czynnik odwracający (idarucyzumab). Należy jednak pamiętać, że skuteczność i bezpieczeństwo stosowania idarucyzumabu u dzieci i młodzieży nie zostały określone. Dabigatran można również usunąć na drodze hemodializy¹³.

Ważne jest, aby pamiętać, że odwrócenie działania dabigatranu naraża pacjentów na ryzyko zakrzepicy związane z ich chorobą podstawową. Leczenie dabigatranem eteksylanu można wznowić 24 godziny po podaniu idarucyzumabu, pod warunkiem, że stan kliniczny pacjenta jest stabilny i uzyskano odpowiednią hemostazę¹⁴.

Zabiegi chirurgiczne/interwencje w stanach podostrych

W przypadku stanów podostrych również należy tymczasowo odstawić dabigatran eteksylan. Jeśli to możliwe, zabieg chirurgiczny/interwencję należy opóźnić o co najmniej 12 godzin po podaniu ostatniej dawki. Jeżeli zabieg nie może być opóźniony, ryzyko krwawienia może wzrosnąć. Konieczne jest więc dokonanie oceny ryzyka krwawienia w stosunku do pilności interwencji¹⁵.

Planowe zabiegi chirurgiczne

W przypadku planowych zabiegów chirurgicznych, w miarę możliwości, należy odstawić dabigatran eteksylan co najmniej 24 godziny przed zabiegami inwazyjnymi lub chirurgicznymi. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia lub w przypadku dużych zabiegów chirurgicznych, w których może być wymagana pełna hemostaza, należy rozważyć odstawienie dabigatranu eteksylanu na 2-4 dni przed zabiegiem¹⁶.

Operacja złamania szyjki kości udowej

Brak jest danych dotyczących stosowania dabigatranu eteksylanu u pacjentów poddawanych operacji złamania szyjki kości udowej. Z tego powodu leczenie w tej grupie pacjentów nie jest zalecane¹⁷.

Zaburzenia czynności wątroby

Pacjenci ze zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych powyżej 2-krotnej górnej granicy normy (GGN) zostali wykluczeni z głównych badań klinicznych. Ze względu na brak doświadczenia w leczeniu tej subpopulacji pacjentów, nie zaleca się stosowania dabigatranu eteksylanu w tej grupie. Zaburzenia czynności wątroby lub choroby wątroby, które mogą mieć niekorzystny wpływ na przeżycie, stanowią przeciwwskazanie do leczenia dabigatranem eteksylanem^{Interakcje z induktorami P-glikoproteiny}

Jednoczesne stosowanie dabigatranu eteksylanu z induktorami P-glikoproteiny (P-gp) może prowadzić do zmniejszenia stężenia dabigatranu w osoczu, dlatego należy unikać ich jednoczesnego podawania¹⁹.

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów (DOAC), w tym dabigatranu eteksylanu, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie, u których rozpoznano zespół antyfosfolipidowy. Szczególnie dotyczy to pacjentów z potrójnym wynikiem dodatnim (oznaczenia w kierunku antykoagulantu toczniowego, przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwciał przeciwko beta2-glikoproteinie I), ponieważ leczenie lekami z grupy DOAC może być związane ze zwiększoną częstością nawrotów incydentów zakrzepowych w porównaniu z terapią antagonistami witaminy K²⁰.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z aktywną chorobą nowotworową (ŻChZZ u dzieci i młodzieży)

Należy zaznaczyć, że dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania dabigatranu eteksylanu u dzieci i młodzieży z aktywną chorobą nowotworową są ograniczone²¹.

Dzieci i młodzież ze szczególnymi schorzeniami

W przypadku niektórych bardzo szczególnych grup dzieci i młodzieży, na przykład pacjentów z chorobą jelita cienkiego, u których wchłanianie dabigatranu eteksylanu może być zaburzone, należy rozważyć zastosowanie leku przeciwzakrzepowego podawanego pozajelitowo²².