Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się do preparatu Co-Prestarium oraz jego składników aktywnych – peryndoprylu i amlodypiny. Ze względu na złożony charakter produktu, wszystkie wymienione poniżej ostrzeżenia dotyczące każdego składnika odnoszą się także do produktu Co-Prestarium w całości.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem, zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego obejmującego twarz, kończyny, wargi, błony śluzowe, język, głośnię i/lub krtań. Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w dowolnym momencie terapii.² W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast przerwać stosowanie Co-Prestarium i obserwować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zaburzenia te zazwyczaj ustępują samoistnie, jednak dla złagodzenia objawów można zastosować leki przeciwhistaminowe.³

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy obejmujący język, głośnię lub krtań, ponieważ może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i stanowić zagrożenie życia. W takich przypadkach należy natychmiast zastosować leczenie ratunkowe – podać adrenalinę i/lub udrożnić drogi oddechowe. Pacjent wymaga ścisłej obserwacji medycznej do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.⁴

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem ACE.⁵

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy jelit. Pacjenci zgłaszali bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez nich). W niektórych przypadkach nie wystąpił wcześniej obrzęk twarzy, a poziom C-1 esterazy był prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy był rozpoznawany na podstawie badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa, badanie ultrasonograficzne lub podczas zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE.⁶ Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE.⁷

Przeciwwskazania związane z jednoczesnym stosowaniem innych leków

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować 36-godzinną przerwę między zakończeniem leczenia jednym preparatem a rozpoczęciem drugiego:⁸

• Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki peryndoprylu
• Nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego może wystąpić również przy jednoczesnym stosowaniu peryndoprylu z:⁹

• inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP) (np. racekadotryl) – mogą powodować obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich
• inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) – zwiększają ryzyko reakcji anafilaktycznych
• gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) – mogą nasilać działania niepożądane

Należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii powyższymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹⁰

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy i leczenia odczulającego

U pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu podczas jednoczesnego leczenia inhibitorami ACE obserwowano rzadko zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.¹¹

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwowano u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych). Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak nawracały one po nieumyślnym wznowieniu leczenia.¹²

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko.¹³

Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:¹⁴

• kolagenozą naczyń (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina)
• stosujących leki immunosupresyjne (np. po przeszczepach narządów)
• leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• z wcześniej rozpoznaną niewydolnością nerek

U tych pacjentów mogą rozwinąć się ciężkie zakażenia, czasem oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby krwinek białych. Pacjenci powinni zgłaszać wszystkie objawy zakażenia (np. ból gardła, gorączkę).¹⁵

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, leczonych inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia i niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może być dodatkowym czynnikiem ryzyka. Zmniejszenie czynności nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenem, ponieważ zwiększa to ryzyko: niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek).¹⁷

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty, z częstym monitorowaniem:¹⁸

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów w surowicy
• ciśnienia tętniczego

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁹

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna, dlatego nie zaleca się stosowania produktu Co-Prestarium w tej grupie pacjentów.²⁰

Ciąża

Inhibitorów ACE nie należy rozpoczynać podczas ciąży. Jeśli kontynuacja leczenia inhibitorem ACE nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i, jeśli to konieczne, wdrożyć alternatywne leczenie.²¹

Zalecane środki ostrożności związane z peryndoprylem

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, pojawia się częściej u osób:²²

• odwodnionych z powodu stosowania leków moczopędnych
• stosujących dietę ubogosodową
• poddawanych dializom
• z biegunką lub wymiotami
• z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek i stężenie potasu podczas leczenia produktem Co-Prestarium. Dotyczy to szczególnie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierny spadek ciśnienia może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.²³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć na plecach oraz, jeżeli konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9%. Przemijające niedociśnienie nie wyklucza kontynuowania leczenia, które zazwyczaj przebiega bez trudności po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej i wzroście ciśnienia tętniczego.²⁴

Zwężenie zastawek i kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:²⁵

• zwężeniem zastawki mitralnej
• zwężeniem drogi odpływu z lewej komory
• zwężeniem zastawki aortalnej
• kardiomiopatią przerostową

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) dawkę należy ustalać indywidualnie, stosując pojedyncze składniki produktu.²⁶ W tej grupie pacjentów standardowe postępowanie medyczne obejmuje regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny.²⁷

U pacjentów ze zwężeniem tętnic nerkowych leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, które były zazwyczaj przemijające po przerwaniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek.²⁸

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny, zazwyczaj niewielkie i przemijające, zwłaszcza gdy peryndopryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Objaw ten częściej występuje u pacjentów z istniejącą wcześniej zaburzoną czynnością nerek.²⁹

Niewydolność wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) śmierci. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony.³⁰

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub wystąpiło znaczące zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.³¹

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³²

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić możliwość, że jest on wywołany przez inhibitor ACE.³³

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem. Jeżeli wystąpi niedociśnienie i rozważa się taki mechanizm jego powstania, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.³⁴

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu.³⁵

Czynniki ryzyka hiperkaliemii:³⁶

• niewydolność nerek
• pogorszona czynność nerek
• wiek powyżej 70 lat
• cukrzyca
• odwodnienie
• ostra dekompensacja układu krążenia
• kwasica metaboliczna
• jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
• suplementy potasu
• zamienniki soli kuchennej zawierające potas
• inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol)
• antagoniści aldosteronu lub antagoniści receptora angiotensyny

Zastosowanie wymienionych wyżej leków, zwłaszcza u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy, potencjalnie powodując poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca.³⁷

Przy jednoczesnym stosowaniu peryndoprylu z wymienionymi wyżej lekami należy zachować ostrożność i regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek.³⁸

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³⁹

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Środki ostrożności

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.⁴⁰

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA) leczonych amlodypiną zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo.⁴¹

Leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypina, powinny być ostrożnie stosowane u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.⁴²

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC (pola pod krzywą stężenia leku we krwi) są zwiększone. Nie opracowano zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie pacjentów.⁴³

Amlodypinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, rozpoczynając od najmniejszej możliwej dawki i zachowując ostrożność podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne stopniowe zwiększanie dawki i zapewnienie odpowiedniej kontroli.⁴⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększanie dawki amlodypiny u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania szczególnej ostrożności.⁴⁵

Niewydolność nerek i amlodypina

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie podlega dializie.⁴⁶

Dodatkowe środki ostrożności związane z produktem Co-Prestarium

Substancje pomocnicze

Ze względu na zawartość laktozy, pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub brakiem laktazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁴⁷

Interakcje lekowe

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Co-Prestarium z:⁴⁸

• litem
• lekami oszczędzającymi potas
• suplementami potasu
• dantrolenem