Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Cazaprol

Produkt leczniczy Cazaprol (cylazapryl) należy stosować ze szczególną ostrożnością w określonych grupach pacjentów oraz sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić przy stosowaniu tego leku.¹

Ciąża i stosowanie cylazaprylu

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnego leku przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest bezwzględnie konieczna. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie cylazaprylu i, jeśli to konieczne, rozpocząć terapię innym lekiem.²

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą wywoływać ciężkie niedociśnienie tętnicze, szczególnie na początku leczenia. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia po podaniu pierwszej dawki jest najwyższe u pacjentów z aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, co obserwuje się w przypadku nadciśnienia nerkowo-naczyniowego lub innych przyczyn hipoperfuzji nerek, niedoboru sodu lub płynów, a także przy wcześniejszym stosowaniu innych leków rozszerzających naczynia. Wymienione stany mogą współistnieć, zwłaszcza u pacjentów z ciężką niewydolnością serca.³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy:

• Ułożyć pacjenta na plecach
• Uzupełnić objętość płynów
• Po uzupełnieniu objętości płynów można kontynuować podawanie cylazaprylu
• Jeśli niedociśnienie utrzymuje się, należy zmniejszyć dawkę leku lub przerwać jego stosowanie⁴

U pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka leczenie cylazaprylem należy rozpoczynać pod nadzorem medycznym, stosując małą dawkę początkową i ostrożnie ją zwiększając. Jeśli to możliwe, należy tymczasowo przerwać stosowanie leków moczopędnych.⁵

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z dławicą piersiową lub chorobą mózgowo-naczyniową, u których niedociśnienie tętnicze może spowodować niedokrwienie mięśnia sercowego lub mózgu.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁷

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem następujących parametrów:

• Czynność nerek
• Stężenie elektrolitów
• Ciśnienie krwi⁸

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę cylazaprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny. U tych pacjentów kontrola stężenia potasu i kreatyniny jest częścią standardowego postępowania medycznego.¹⁰

Inhibitory ACE wykazują działanie nefroprotekcyjne, jednak mogą powodować odwracalne zaburzenia czynności nerek przy zmniejszonej perfuzji nerek, spowodowanej:

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• Ciężką zastoinową niewydolnością serca
• Niedoborem płynów
• Hiponatremią
• Stosowaniem dużych dawek leków moczopędnych
• Przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)¹¹

Działania zapobiegawcze w takich przypadkach obejmują:

• Odstawienie lub tymczasowe przerwanie stosowania leków moczopędnych
• Rozpoczęcie leczenia od bardzo małych dawek inhibitorów ACE
• Ostrożne zwiększanie dawki¹²

U pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron pomaga utrzymać perfuzję nerek poprzez zwężenie tętniczek odprowadzających. Zahamowanie tworzenia angiotensyny II oraz zwiększone tworzenie bradykininy powodują rozszerzenie tętniczek odprowadzających, co zmniejsza ciśnienie filtracji kłębuszkowej, a niedociśnienie dodatkowo zmniejsza perfuzję nerek.¹³

U pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej leczonych cylazaprylem istnieje zwiększone ryzyko niewydolności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. U tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność, a w przypadku wystąpienia niewydolności nerek należy przerwać leczenie.¹⁴

Reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy

Leczenie inhibitorami ACE wiąże się z występowaniem obrzęku naczynioruchowego z częstością 0,1-0,5%. Obrzęk naczynioruchowy wywołany stosowaniem inhibitorów ACE może objawiać się:

• Nawracającymi epizodami obrzęku twarzy, które ustępują po odstawieniu leku
• Ostrym obrzękiem jamy ustnej i gardła oraz niedrożnością dróg oddechowych, które wymagają nagłej pomocy i mogą zagrażać życiu
• Obrzękiem naczynioruchowym jelit, który najczęściej występuje w ciągu pierwszych 24-48 godzin leczenia¹⁵

Ryzyko obrzęku naczynioruchowego jest większe u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE mogą być w grupie podwyższonego ryzyka.¹⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Należy przestrzegać następujących zasad:

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki cylazaprylu
• Nie rozpoczynać leczenia cylazaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem¹⁷

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną.¹⁸

Anafilaksja

Hemodializa: U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69), leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje anafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.¹⁹

Afereza lipoprotein o małej gęstości (LDL): U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE przed rozpoczęciem każdego zabiegu aferezy.²⁰

Leczenie odczulające: U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego, np. jadem os lub pszczół, występowały reakcje anafilaktyczne. Przed rozpoczęciem leczenia odczulającego należy odstawić cylazapryl i nie zastępować leku beta-adrenolitykiem.²¹

Zaburzenia czynności wątroby

Opisywano pojedyncze przypadki zaburzeń czynności wątroby, takie jak:

• Zwiększenie wyników testów czynnościowych wątroby (aminotransferaz, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, gamma GT)
• Cholestatyczne zapalenie wątroby z martwicą lub bez martwicy²²

U pacjentów leczonych cylazaprylem, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie cylazaprylu i rozpocząć odpowiednie leczenie.²³

U pacjentów z marskością wątroby (bez wodobrzusza), którzy wymagają leczenia hipotensyjnego, należy rozpocząć leczenie cylazaprylem w małej dawce i z zachowaniem szczególnej ostrożności, ze względu na ryzyko znacznego niedociśnienia. Nie zaleca się stosowania cylazaprylu u pacjentów z wodobrzuszem.²⁴

Neutropenia

Leczenie inhibitorami ACE rzadko wiąże się z neutropenią i agranulocytozą, szczególnie u pacjentów:

• Z niewydolnością nerek
• Z chorobą kolagenową naczyń
• Otrzymujących leczenie immunosupresyjne²⁵

U tych pacjentów zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów.²⁶

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to zazwyczaj nie jest istotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Hiperkaliemia może jednak wystąpić u pacjentów:

• Z zaburzeniem czynności nerek
• Z hiperaldosteroizmem
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej)
• Stosujących leki moczopędne oszczędzające potas, szczególnie z grupy antagonistów aldosteronu lub blokerów receptora angiotensyny
• Przyjmujących inne substancje zwiększające stężenie potasu w surowicy (np. heparynę, trimetoprym lub kotrimoksazol)²⁷

Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas i blokerów receptora angiotensyny u pacjentów leczonych inhibitorami ACE oraz kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi i czynność nerek. Jeśli zalecono jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych środków, rekomendowane jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy.²⁸

Cukrzyca

Stosowanie inhibitorów ACE u pacjentów z cukrzycą może nasilać działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny, szczególnie u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. U tych pacjentów należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas rozpoczynania leczenia inhibitorem ACE.²⁹

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

Leki znieczulające o działaniu obniżającym ciśnienie tętnicze mogą powodować niedociśnienie tętnicze u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego spowodowanego tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.³⁰

Zwężenie zastawki aortalnej/kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory serca (np. zwężeniem zastawki mitralnej, zwężeniem aorty, kardiomiopatią przerostową), ponieważ pojemność minutowa serca nie może skompensować rozszerzenia naczyń krążenia układowego, co może powodować ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego krwi.³¹

Nietolerancja laktozy

Produkt leczniczy Cazaprol zawiera laktozę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy czy zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu.³²

Zawartość sodu

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, a więc można powiedzieć, że zasadniczo „nie zawiera sodu”.³³

Rasa

Inhibitory ACE są mniej skuteczne jako leki przeciwnadciśnieniowe u pacjentów rasy czarnej. U pacjentów rasy czarnej występuje również większe ryzyko obrzęku naczynioruchowego.³⁴