Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma

Produkt leczniczy Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma zawiera trzy substancje czynne o różnych mechanizmach działania, dlatego wymaga szczególnej uwagi klinicznej podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym preparatem.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody kliniczne wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz pogorszenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego względu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie tych leków.²

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być ono prowadzone wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem następujących parametrów życiowych pacjenta:

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów w surowicy
• ciśnienie tętnicze krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II, gdyż znacząco zwiększa to ryzyko powikłań nerkowych.³

Zaburzenia czynności nerek

Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, podczas leczenia tym preparatem u pacjentów predysponowanych do tego typu reakcji mogą wystąpić zmiany w czynności nerek. Leczenie powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty z regularną kontrolą:⁴

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• stężenia kreatyniny
• wartości ciśnienia tętniczego krwi

Należy pamiętać, że zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie są zależne od stopnia zaburzenia czynności nerek, ponieważ amlodypina nie podlega dializie. Ze względu na ryzyko rozwoju hiperkaliemii, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy szczególnie uważnie monitorować pod kątem stężenia elektrolitów w surowicy i stężenia mocznika we krwi.⁵

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu zgłaszano bardzo rzadkie, ale ciężkie przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu, a do początkowych objawów należą:⁶

• duszność
• gorączka
• osłabiona czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy natychmiast odstawić produkt zawierający hydrochlorotiazyd i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy stosować u pacjentów, u których uprzednio wystąpił ARDS po przyjęciu tego leku.⁷

Przeszczep nerki

Dane kliniczne dotyczące stosowania kandesartanu cyleksetylu i hydrochlorotiazydu u pacjentów po przeszczepieniu nerki są ograniczone, dlatego należy zachować szczególną ostrożność u tych pacjentów.⁸

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, produkty lecznicze wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRAs), mogą prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi.⁹

Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub niedoborem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie, co opisywano w przypadku innych produktów leczniczych działających na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego stosowanie kandesartanu cyleksetylu i hydrochlorotiazydu nie jest wskazane do momentu wyrównania tych zaburzeń.¹⁰

Znieczulenie ogólne i zabiegi chirurgiczne

U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II, w trakcie znieczulenia ogólnego i zabiegów chirurgicznych może wystąpić niedociśnienie tętnicze, spowodowane zahamowaniem układu renina-angiotensyna. Bardzo rzadko niedociśnienie tętnicze może być na tyle ciężkie, że konieczne będzie podanie dożylne płynów i/lub leków zwiększających napięcie naczyń.¹¹

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:¹²

• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej
• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki mitralnej
• przerostową kardiomiopatią zawężającą

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, tiazydowe leki moczopędne należy stosować ostrożnie, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać u nich śpiączkę wątrobową.¹³

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC (pole pod krzywą stężenia leku w czasie) są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Dlatego podawanie amlodypiny należy rozpoczynać od dolnej granicy zakresu dawkowania i należy zachować ostrożność, zarówno podczas leczenia początkowego, jak i podczas zwiększania dawki.¹⁴

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne dostosowywanie dawki i uważna obserwacja kliniczna.¹⁵

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni amlodypiną z zachowaniem ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) zgłaszana częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo.¹⁶

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy ostrożnie stosować u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, gdyż mogą one zwiększać w przyszłości ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.¹⁷

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym zazwyczaj nie reagują na leki obniżające ciśnienie tętnicze działające poprzez zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego nie zaleca się stosowania kandesartanu cyleksetylu i hydrochlorotiazydu w tej grupie pacjentów.¹⁸

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zaburzać równowagę wodną lub elektrolitową, prowadząc do:¹⁹

• hiperkalcemii
• hipokaliemii
• hiponatremii
• hipomagnezemii
• zasadowicy hipochloremicznej

Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może skutkować przemijającym i nieznacznym zwiększeniem stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem ukrytej nadczynności przytarczyc. Należy przerwać stosowanie tiazydowych leków moczopędnych przed wykonaniem badań czynnościowych przytarczyc.²⁰

Diuretyki tiazydowe mogą wywołać hiponatremię lub nasilić trwającą hiponatremię. W pojedynczych przypadkach obserwuje się hiponatremię z towarzyszącymi objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Przed rozpoczęciem leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi należy wyrównać stężenie sodu i/lub odwodnienie.²¹

Hydrochlorotiazyd w sposób zależny od dawki zwiększa wydalanie potasu z moczem, co może prowadzić do hipokaliemii. To działanie hydrochlorotiazydu wydaje się być słabsze podczas jednoczesnego stosowania z kandesartanem cyleksetylu. Ryzyko hipokaliemii może być większe u pacjentów z:²²

• marskością wątroby
• nagłym zwiększeniem diurezy
• spożywaniem niewystarczającej ilości elektrolitów
• jednoczesnym stosowaniem kortykosteroidów lub hormonu adrenokortykotropowego (ACTH)

Stosowanie kandesartanu cyleksetylu może powodować hiperkaliemię, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca i/lub zaburzeniami czynności nerek. Jednoczesne stosowanie kandesartanu cyleksetylu z następującymi lekami lub substancjami może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy:²³

• inhibitory ACE
• aliskiren
• leki moczopędne oszczędzające potas
• suplementy potasu
• zamienniki soli zawierające potas
• inne produkty zwiększające stężenie potasu (np. heparyna sodowa)

Należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy u pacjentów z grupy ryzyka.²⁴

Wykazano, że tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.²⁵

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie tiazydowym lekiem moczopędnym może zaburzać tolerancję glukozy. Podczas terapii może być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. W trakcie leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi może ujawnić się u pacjenta utajona cukrzyca.²⁶

Ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych związane było zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów. Jednak w przypadku dawki hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie leczniczym Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma obserwowano jedynie minimalny wpływ na profil lipidowy.²⁷

Tiazydowe leki moczopędne zwiększają stężenie kwasu moczowego i mogą wywoływać dnę moczanową u pacjentów ze skłonnością do tego schorzenia.²⁸

Hemodializa

Podczas dializy ciśnienie krwi może być szczególnie podatne na zmiany spowodowane blokadą receptora AT1 w skutek zmniejszonej objętości osocza i aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego u pacjentów poddawanych hemodializie dawka kandesartanu cyleksetylu powinna być ustalana ostrożnie, przy jednoczesnym dokładnym kontrolowaniu ciśnienia krwi.²⁹

Nadwrażliwość na światło

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych obserwowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli wystąpi nadwrażliwość na światło, należy przerwać leczenie. Jeśli wznowienie stosowania leku moczopędnego jest konieczne, zaleca się ochronę miejsc eksponowanych na promienie słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA.³⁰

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, należący do grupy sulfonamidów, może powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrą przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku.³¹

Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty widzenia. Leczenie w pierwszej kolejności polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego.³²

Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³³

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCT). W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCT.³⁴

W tych badaniach zidentyfikowano dwa typy nowotworów:

• rak podstawnokomórkowy (BCC, ang. basal cell carcinoma)
• rak kolczystokomórkowy (SCC, ang. squamous cell carcinoma)

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić im następujące działania:³⁵

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ekspozycja na promieniowanie UV jest nieunikniona

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.³⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku zwiększanie dawki produktu leczniczego Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma powinno odbywać się z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na fizjologiczne zmiany w farmakokinetyce leków oraz zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.³⁷