Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Candepres

Stosowanie kandesartanu cyleksetylu wymaga szczególnej uwagi klinicznej związanej z mechanizmem działania tego leku poprzez blokadę układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Rozważając ordynację tego leku, należy wziąć pod uwagę szereg istotnych aspektów klinicznych związanych z bezpieczeństwem terapii.¹

Zaburzenia czynności nerek i monitorowanie funkcji nerek

Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, u wrażliwych pacjentów leczonych produktem Candepres należy spodziewać się możliwości wystąpienia zmian w czynności nerek. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy krwi.²

Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem kandesartanu u pacjentów z bardzo ciężką lub schyłkową niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min) jest ograniczone. W tej grupie pacjentów dawkę produktu Candepres należy zwiększać ze szczególną ostrożnością, przy jednoczesnym starannym monitorowaniu ciśnienia tętniczego krwi.³

Postępowanie u pacjentów z niewydolnością serca

U pacjentów z niewydolnością serca leczenie kandesartanem powinno obejmować regularne monitorowanie funkcji nerek, zwłaszcza u osób po 75. roku życia oraz pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami funkcji nerek. Podczas zwiększania dawki leku szczególnie zalecana jest kontrola stężenia kreatyniny i potasu w surowicy krwi.⁴ Należy zauważyć, że w badaniach klinicznych dotyczących niewydolności serca nie uczestniczyli pacjenci ze stężeniem kreatyniny w surowicy przekraczającym 265 μmol/l (>3 mg/dl).⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji, hiperkaliemii oraz pogorszenia funkcji nerek (włącznie z możliwością rozwoju ostrej niewydolności nerek). Z tego względu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA.⁶

W sytuacjach, gdy zastosowanie podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, takie leczenie powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy jednoczesnym ścisłym monitorowaniu następujących parametrów:⁷

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów w surowicy
• ciśnienie tętnicze krwi

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE w niewydolności serca

Skojarzone leczenie z wykorzystaniem produktu Candepres i inhibitora ACE wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie w zakresie:⁸

• niedociśnienia tętniczego
• hiperkaliemii
• upośledzenia czynności nerek, łącznie z możliwością rozwoju ostrej niewydolności nerek

Nie zaleca się również stosowania tzw. potrójnej terapii obejmującej inhibitor ACE, antagonistę receptora dla mineralokortykosteroidów oraz kandesartan. Jeżeli takie połączenie zostanie zastosowane, powinno ono przebiegać pod ścisłym nadzorem specjalisty z częstym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego.⁹

Hemodializa a stosowanie kandesartanu

U pacjentów poddawanych zabiegom hemodializy należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania kandesartanu. W trakcie hemodializy może wystąpić wzmożona reakcja na blokadę receptora AT1, manifestująca się znacznym spadkiem ciśnienia tętniczego. Zjawisko to jest związane ze zmniejszoną objętością osocza oraz aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron. U tych pacjentów dawkę produktu Candepres należy zwiększać z wyjątkową ostrożnością, przy jednoczesnym ścisłym monitorowaniu ciśnienia tętniczego krwi.¹⁰

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, stosowanie leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA), może prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika we krwi oraz stężenia kreatyniny w surowicy.¹¹

Przeszczepienie nerki

Doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania produktu Candepres u pacjentów po przeszczepieniu nerki jest ograniczone, co należy wziąć pod uwagę przy rozważaniu włączenia leku u tych pacjentów.¹²

Niedociśnienie tętnicze

Podczas leczenia produktem Candepres może wystąpić niedociśnienie tętnicze, zwłaszcza w następujących grupach pacjentów:¹³

• pacjenci z niewydolnością serca
• pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i zmniejszoną objętością płynu wewnątrznaczyniowego (np. otrzymujący duże dawki leków moczopędnych)

Rozpoczynając leczenie w powyższych grupach należy zachować szczególną ostrożność oraz dążyć do wyrównania ewentualnej hipowolemii.¹⁴

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

U pacjentów leczonych antagonistami angiotensyny II, w tym kandesartanem, poddawanych znieczuleniu i zabiegom chirurgicznym, może wystąpić niedociśnienie tętnicze. Zjawisko to wiąże się z blokadą układu renina-angiotensyna-aldosteron. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może być na tyle znaczne, że wymaga zastosowania dożylnej podaży płynów i/lub leków presyjnych.¹⁵

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej (kardiomiopatia przerostowa zawężająca)

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:¹⁶

• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej
• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki mitralnej
• kardiomiopatią przerostową zawężającą

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego powodu stosowanie produktu Candepres u takich pacjentów nie jest zalecane.¹⁷

Hiperkaliemia

Ryzyko hiperkaliemii wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu produktu Candepres z:¹⁸

• lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas
• preparatami potasu
• zamiennikami soli zawierającymi potas
• innymi lekami mogącymi zwiększać stężenie potasu (np. heparyna, kotrimoksazol, znany również jako trimetoprim z sulfametoksazolem)

W powyższych przypadkach należy kontrolować stężenie potasu w surowicy, jeżeli jest to klinicznie uzasadnione.¹⁹

U pacjentów z niewydolnością serca leczonych produktem Candepres może również wystąpić hiperkaliemia, dlatego zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu w surowicy. Jednoczesne stosowanie inhibitora ACE, leku moczopędnego oszczędzającego potas (np. spironolaktonu) i produktu Candepres nie jest zalecane i można je rozważyć jedynie po dokładnej analizie potencjalnych korzyści i ryzyka.²⁰

Uwagi ogólne dotyczące stosowania kandesartanu

U pacjentów z określonymi uwarunkowaniami klinicznymi, u których napięcie ściany naczyniowej i funkcja nerek są zależne głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, stosowanie leków wpływających na ten układ może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych. Dotyczy to w szczególności:²¹

• pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca
• pacjentów z chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej

W tych grupach leczenie lekami wpływającymi na układ RAA wiązało się z wystąpieniem ostrego niedociśnienia tętniczego, azotemii, skąpomoczu, a w rzadkich przypadkach ostrej niewydolności nerek. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.²²

Stosowanie w okresie ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II u kobiet w ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia lekiem z grupy AIIRA jest niezbędna. W przypadku potwierdzenia ciąży, leczenie antagonistami receptora angiotensyny II powinno być natychmiast przerwane, a jeśli to konieczne, rozpoczęte leczenie alternatywne.²³

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania kandesartanu u dzieci z wartością współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) poniżej 30 ml/min/1,73 m² powierzchni ciała.²⁴

U dzieci z ryzykiem zmniejszonej objętości płynu wewnątrznaczyniowego (np. pacjentów przyjmujących leki moczopędne, szczególnie przy współistniejących zaburzeniach czynności nerek) leczenie produktem Candepres powinno być rozpoczynane pod ścisłym nadzorem medycznym. Należy również rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej.²⁵

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Candepres zawiera laktozę jednowodną w różnych ilościach zależnie od dawki tabletki:²⁶

Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁷

Candepres zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznawany jest za praktycznie „wolny od sodu”.²⁸