Specjalne ostrzeżenia
Bonogren SR

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Bonogren SR

Ze względu na złożony profil bezpieczeństwa kwetiapiny i jej zastosowanie w wielu wskazaniach, wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności powinny być interpretowane w kontekście indywidualnego stanu klinicznego pacjenta oraz stosowanej dawki produktu leczniczego Bonogren SR. Długoterminowa skuteczność i bezpieczeństwo stosowania w leczeniu wspomagającym pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym nie zostały jednoznacznie ustalone, chociaż dane dotyczące monoterapii u dorosłych są dostępne¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Bonogren SR nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia z powodu niewystarczających danych klinicznych. Badania wykazały, że u dzieci i młodzieży, w porównaniu z dorosłymi, występują specyficzne działania niepożądane z większą częstością, w tym: zwiększenie apetytu, podwyższone stężenie prolaktyny, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa oraz omdlenia. Ponadto zaobserwowano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych oraz wzrost ciśnienia tętniczego, którego nie obserwowano wcześniej u dorosłych. Należy również podkreślić, że długoterminowy wpływ kwetiapiny na wzrost i dojrzewanie, a także na rozwój poznawczy i behawioralny nie został jeszcze dokładnie zbadany poza okresem 26 tygodni².

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej remisji objawów. Ponieważ poprawa może nie nastąpić przez kilka pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją lekarską do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnej fazie powrotu do zdrowia³.

Należy również wziąć pod uwagę ryzyko zachowań samobójczych po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną. Istotne jest, że inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się kwetiapinę, również mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń samobójczych. Ponadto, takie zaburzenia mogą współistnieć z epizodem ciężkiej depresji⁴.

Szczególnie uważnie należy monitorować pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza na początku terapii i podczas zmian dawkowania. Pacjenci (i ich opiekunowie) powinni zostać poinformowani o konieczności natychmiastowego powiadomienia lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów nasilenia choroby, myśli lub zachowań samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu⁵.

Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu z placebo. Badanie retrospektywne dotyczące stosowania kwetiapiny w leczeniu ciężkiej depresji wykazało zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstw u pacjentów w wieku 25-64 lat bez wcześniejszej historii samookaleczeń, gdy kwetiapina była stosowana w połączeniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi⁶.

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na możliwość pogorszenia profilu metabolicznego podczas leczenia kwetiapiną, w tym zmiany masy ciała, stężenia glukozy we krwi i stężenia lipidów, konieczna jest ocena parametrów metabolicznych na początku leczenia oraz ich regularne monitorowanie. W przypadku pogorszenia tych parametrów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne⁷.

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo. Dotyczyło to głównie pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej i ciężkiego zaburzenia depresyjnego⁸.

Stosowanie kwetiapiny może prowadzić do rozwoju akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem ruchowym oraz potrzebą ruchu, której często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te występują najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których rozwijają się te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe⁹.

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów dyskinezy późnej należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia kwetiapiną. Należy pamiętać, że objawy dyskinezy późnej mogą się nasilić, a nawet pojawić się po przerwaniu leczenia¹⁰.

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną często wiąże się z sennością i objawami pokrewnymi, takimi jak sedacja. W badaniach klinicznych u pacjentów z depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej objawy te występowały głównie w ciągu pierwszych trzech dni leczenia i miały łagodne do umiarkowanego nasilenie. Pacjenci doświadczający senności o ciężkim nasileniu mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych przez co najmniej 2 tygodnie od początku objawów lub do momentu poprawy. W niektórych przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia¹¹.

Niedociśnienie ortostatyczne

Terapia kwetiapiną może powodować niedociśnienie ortostatyczne i związane z nim zawroty głowy, które podobnie jak senność, najczęściej występują w początkowym okresie zwiększania dawki. Te działania niepożądane mogą zwiększać ryzyko przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u osób starszych. Zaleca się ostrożność u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia, zaburzeniami krążenia mózgowego lub innymi stanami predysponującymi do niedociśnienia. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub bardziej stopniowe jej zwiększanie¹².

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów leczonych kwetiapiną obserwowano zespół bezdechu sennego. Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu kwetiapiny u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, u pacjentów z bezdechem sennym w wywiadzie lub narażonych na to zaburzenie, a zwłaszcza u osób z nadwagą lub otyłością oraz u mężczyzn¹³.

Napady drgawkowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie stwierdzono różnicy w częstości występowania napadów drgawkowych między pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Brak jest danych dotyczących częstości napadów drgawkowych u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia pacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie¹⁴.

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny jest potencjalnie śmiertelnym powikłaniem związanym ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny. Charakterystyczne objawy obejmują hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów konieczne jest natychmiastowe przerwanie podawania kwetiapiny i zastosowanie odpowiedniego leczenia¹⁵.

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny obserwowano ciężką neutropenię (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia, bez wyraźnego związku z dawką. Po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu odnotowano przypadki zgonów. Do czynników ryzyka neutropenii należą: wyjściowo niska liczba białych krwinek oraz neutropenia polekowa w wywiadzie, choć niektóre przypadki wystąpiły u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka<sup data-drug="Bonogren SR" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny obserwowano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba granulocytów obojętnochłonnych we krwi 16.

Jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 × 10⁹/l, leczenie kwetiapiną należy przerwać i monitorować liczbę neutrofilów, dopóki ich liczba nie przekroczy 1,5 × 10⁹/l. Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów sugerujących agranulocytozę lub zakażenie (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła). U tych pacjentów należy bezzwłocznie oznaczyć liczbę białych krwinek i bezwzględną liczbę neutrofilów<sup data-drug="Bonogren SR" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U pacjentów, u których liczba neutrofilów wynosi 17.

Działanie przeciwcholinergiczne (muskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych, co może prowadzić do działań niepożądanych o charakterze przeciwcholinergicznym. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących inne leki o działaniu przeciwcholinergicznym oraz u osób ze zdiagnozowanym zatrzymaniem moczu lub zatrzymaniem moczu w wywiadzie, klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi schorzeniami, a także u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania¹⁸.

Interakcje

Równoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, może znacząco obniżyć stężenie kwetiapiny w osoczu, co potencjalnie wpływa na skuteczność terapii kwetiapiną. U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe, leczenie kwetiapiną można rozpocząć wyłącznie wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści ze stosowania kwetiapiny przewyższają ryzyko odstawienia induktorów enzymów wątrobowych. Wszelkie zmiany w leczeniu induktorami enzymów wątrobowych powinny być wprowadzane stopniowo, a w razie potrzeby induktory należy zastąpić lekami nieindukującymi enzymów wątrobowych, takimi jak walproinian sodu¹⁹.

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zwiększenia masy ciała. Parametr ten należy monitorować i postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego²⁰.

Hiperglikemia

Podczas leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii, rozwoju lub nasilenia objawów cukrzycy, sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym kilka przypadków zakończonych zgonem. W niektórych przypadkach odnotowano wcześniejszy przyrost masy ciała, który może być czynnikiem predysponującym. Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego²¹.

Pacjenci stosujący jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem wystąpienia objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie), a pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie kontrolowani pod względem stężenia glukozy we krwi²².

Lipidy

W badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny zaobserwowano niepożądane zmiany w profilu lipidowym, w tym zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego oraz zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL. W przypadku wystąpienia takich zmian należy postępować zgodnie z wytycznymi klinicznymi²³.

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie wykazano związku między kwetiapiną a trwałym wydłużeniem odstępu QT. Jednak po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano przypadki wydłużenia odstępu QT po zastosowaniu kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu²⁴.

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność jest również wskazana przy jednoczesnym stosowaniu z lekami wydłużającymi odstęp QT, z innymi neuroleptykami, zwłaszcza u osób starszych, u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią²⁵.

Zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia

W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których podejrzewa się te stany, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną²⁶.

Ciężkie niepożądane reakcje skórne (SCAR)

Podczas leczenia kwetiapiną bardzo rzadko zgłaszano ciężkie niepożądane reakcje skórne (SCAR), w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN) oraz reakcję na produkt leczniczy z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Te poważne reakcje skórne objawiają się kombinacją następujących symptomów: rozległa wysypka skórna lub złuszczające zapalenie skóry, wysoka temperatura ciała, limfadenopatia i możliwa eozynofilia. W przypadku wystąpienia objawów sugerujących ciężką reakcję skórną, należy natychmiast przerwać podawanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne leczenie²⁷.

Odstawienie leku

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, ból głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki przez okres co najmniej 1-2 tygodni²⁸.

Pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami psychotycznymi związanymi z demencją

Kwetiapina nie jest wskazana w leczeniu pacjentów z psychozą związaną z demencją. W randomizowanych badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z demencją stosujących atypowe leki przeciwpsychotyczne stwierdzono około trzykrotne zwiększenie ryzyka wystąpienia mózgowo-naczyniowych zdarzeń niepożądanych. Mechanizm tego zjawiska pozostaje nieznany. Nie można wykluczyć podwyższonego ryzyka u pacjentów przyjmujących inne leki przeciwpsychotyczne lub w innych populacjach²⁹.

Metaanaliza badań wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami psychotycznymi związanymi z demencją istnieje zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z grupą placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo z zastosowaniem kwetiapiny w tej populacji (n=710, średni wiek: 83 lata), śmiertelność w grupie kwetiapiny wynosiła 5,5% w porównaniu z 3,2% w grupie placebo³⁰.

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona/parkinsonizmem

Badanie populacyjne dotyczące stosowania kwetiapiny w leczeniu pacjentów z ciężką depresją wykazało zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów powyżej 65. roku życia. Zależność ta nie była jednak obserwowana po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona ^{65 lat. Zależność ta nie występowała, gdy z analizy usuwano pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność, jeśli kwetiapina jest przepisywana pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.”>31}.

Zaburzenia połykania

W związku ze stosowaniem kwetiapiny zgłaszano przypadki zaburzeń połykania (dysfagia). Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc³².

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią istotny czynnik ryzyka niedrożności jelit. W trakcie leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym przypadki zakończone zgonem, zwłaszcza u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka, w tym u osób przyjmujących jednocześnie wiele leków ograniczających perystaltykę jelit oraz u pacjentów, którzy mogli nie zgłaszać objawów zaparcia. Pacjenci z zaparciem lub niedrożnością jelit powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną³³.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i wdrożyć odpowiednie działania prewencyjne³⁴.

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano przypadki zapalenia trzustki. Chociaż nie wszystkie przypadki były powiązane z czynnikami ryzyka, u wielu pacjentów występowały takie czynniki, jak podwyższone stężenie triglicerydów, kamienie żółciowe oraz spożywanie alkoholu³⁵.

Informacje dodatkowe

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z walproinianem sodu lub litem w leczeniu umiarkowanych do ciężkich objawów manii są ograniczone, jednakże terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Badania wykazały działanie addytywne w 3. tygodniu leczenia³⁶.

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie³⁷.

Laktoza

Produkt Bonogren SR zawiera laktozę (56,84 mg w dawce 200 mg, 85,26 mg w dawce 300 mg i 113,68 mg w dawce 400 mg) i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy³⁸.