Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atrox

Poniższe informacje dotyczą specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem produktu leczniczego Atrox (atorwastatyna). Informacje te są istotne dla prawidłowego i bezpiecznego prowadzenia terapii u pacjentów.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną oraz okresowo w trakcie terapii należy wykonywać kontrolne badania czynności wątroby. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów, u których występują objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące uszkodzenie wątroby – w takich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie badań czynności wątroby. Jeśli u pacjenta stwierdzi się zwiększenie aktywności aminotransferaz, należy monitorować jego stan do momentu ustąpienia zaburzeń.²

W przypadku utrzymywania się zwiększonej aktywności aminotransferaz na poziomie przekraczającym trzykrotność górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu Atrox. Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania atorwastatyny pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udarów krwotocznych – badanie SPARCL

W analizie post-hoc badania SPARCL (Zapobieganie Udarom Poprzez Agresywne Obniżenie Poziomu Cholesterolu) u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przejściowy atak niedokrwienny), stwierdzono częstsze występowanie udarów krwotocznych w grupie leczonej atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁴

Wzrost ryzyka był szczególnie zauważalny u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie. W takich przypadkach stosunek ryzyka i korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy wnikliwie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe i powodować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, która może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Stan ten charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁷

Środki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• upośledzenie czynności nerek⁹
• niedoczynność tarczycy¹⁰
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹¹
• wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów¹²
• choroby wątroby w wywiadzie i/lub picie dużych ilości alkoholu¹³
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy¹⁴
• w sytuacjach, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. w przypadku interakcji z innymi lekami oraz u pacjentów ze specyficznymi podgrupami genetycznymi¹⁵

W powyższych sytuacjach należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści. Zaleca się także kontrolowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn zwiększających jej aktywność, ponieważ właściwa interpretacja wyników jest wówczas bardzo trudna. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Należy poinstruować pacjenta o konieczności niezwłocznego zgłaszania lekarzowi wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁸

Jeśli takie objawy wystąpią u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. W zależności od wyniku badania:¹⁹

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), należy przerwać leczenie atorwastatyną.²¹
• Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej.²²
• Leczenie atorwastatyną musi być przerwane, jeśli wystąpi istotne podwyższenie aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.²⁴

  Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi

  Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z pewnymi lekami, które mogą zwiększać stężenie atorwastatyny w osoczu, takimi jak:²⁵

  • silne inhibitory CYP3A4 (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
  • inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
  • gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
  • leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem)
  • erytromycyna
  • niacyna
  • ezetymib

  W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje z atorwastatyną. Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych leków jest konieczne, należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. W przypadku stosowania leków zwiększających stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny.²⁶

  Jeśli pacjent przyjmuje silne inhibitory CYP3A4, należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny i zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną.²⁷

  Interakcja z kwasem fusydowym

  Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego uważa się za konieczne, należy przerwać leczenie statynami na okres terapii kwasem fusydowym.²⁸

  Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami. Pacjentowi należy zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, niezwłocznie zgłosił się do lekarza.²⁹

  Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni, licząc od daty podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń, potrzebę jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Atrox i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie po szczegółowej analizie indywidualnego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁰

  Stosowanie u dzieci i młodzieży

  W trzyletnim badaniu klinicznym, opartym na ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju, ocenie na podstawie skali Tannera oraz pomiarze wzrostu i wagi, nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe.³¹

  Śródmiąższowa choroba płuc

  Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawy tej choroby mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.³²

  Ryzyko cukrzycy

  Dane naukowe wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³³

  Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.^{Substancje pomocnicze}

  Produkt Atrox zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu.³⁵

  Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w zalecanej jednostce dawkowania, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁶

  Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach produktu Atrox

  Produkt	Zawartość laktozy jednowodnej
  Atrox 10 mg	38,12 mg
  Atrox 20 mg	76,24 mg
  Atrox 40 mg	152,47 mg
  Atrox 80 mg	304,96 mg

  ³⁷