Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Atoris

Produkt leczniczy Atoris (atorwastatyna) wymaga szczególnej uwagi lekarza prowadzącego oraz pacjenta w związku z potencjalnymi zagrożeniami związanymi z jego stosowaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące niezbędnych środków ostrożności oraz specjalnych ostrzeżeń, jakie należy uwzględnić podczas terapii.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Atoris konieczne jest wykonanie badań oceniających czynność wątroby. Badania te należy powtarzać okresowo przez cały czas trwania terapii. Szczególne postępowanie diagnostyczne wymagane jest u pacjentów, u których występują objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące uszkodzenie wątroby. W przypadku stwierdzenia podwyższonych wartości aminotransferaz, pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną aż do normalizacji wyników.²

Jeżeli wzrost stężenia aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotności górnej granicy normy (GGN), zaleca się podjęcie odpowiednich kroków terapeutycznych:

• redukcję dawki atorwastatyny lub
• całkowite odstawienie preparatu Atoris³

Produkt Atoris należy stosować ze szczególną ostrożnością u następujących grup pacjentów:

• osoby spożywające znaczne ilości alkoholu
• pacjenci z chorobami wątroby w wywiadzie⁴

Ryzyko udaru krwotocznego – wyniki badania SPARCL

Istotne informacje pochodzą z analizy post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels). U pacjentów bez choroby wieńcowej, którzy w niedawnym czasie przebyli udar mózgu lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), odnotowano częstsze występowanie udaru krwotocznego przy stosowaniu atorwastatyny w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁵

Szczególnie wysokie ryzyko zaobserwowano u pacjentów, którzy przed rozpoczęciem badania przebyli udar krwotoczny lub zatokowy mózgu. W tej grupie chorych bilans korzyści i ryzyka związany ze stosowaniem atorwastatyny w dawce 80 mg jest niepewny i wymaga dokładnej oceny indywidualnej. Przed włączeniem leczenia należy szczegółowo przeanalizować potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), może w rzadkich przypadkach wywoływać niekorzystne działania na układ mięśniowy. Objawy mogą obejmować:

• bóle mięśniowe
• zapalenie mięśni
• miopatię

W najcięższych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym wzrostem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do poważnego powikłania, jakim jest niewydolność nerek.⁸

Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać istniejącą miastenię bądź miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów miastenii zalecane jest przerwanie stosowania preparatu Atoris. Istnieją doniesienia o nawrotach choroby po ponownym włączeniu tej samej lub innej statyny.⁹

Zalecenia przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być stosowana ze szczególną ostrożnością u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statyną zaleca się zbadanie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:¹⁰

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Przebyte wcześniej uszkodzenia mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy
• W sytuacjach, gdy możliwe jest zwiększenie stężenia statyny w osoczu, np. w przypadku interakcji lub u szczególnych grup pacjentów, w tym subpopulacji genetycznych¹¹

W powyższych sytuacjach należy zawsze dokładnie przeanalizować stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści wynikających z leczenia atorwastatyną oraz monitorować objawy kliniczne u pacjenta.¹²

Istotne jest, aby nie rozpoczynać leczenia atorwastatyną, jeśli aktywność CK w oznaczeniu początkowym jest znacząco podwyższona (>5 razy GGN).^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Podczas oznaczania aktywności kinazy kreatynowej (CK) należy przestrzegać następujących zasad:

• Nie należy oznaczać aktywności CK po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy występują inne przyczyny mogące powodować podwyższenie jej aktywności, gdyż utrudnia to właściwą interpretację wyników
• Jeśli przy pierwszym oznaczeniu aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), należy wykonać powtórny pomiar po 5-7 dniach w celu weryfikacji wynikuMonitorowanie pacjenta podczas leczenia

  Podczas stosowania atorwastatyny pacjent powinien być pouczony o konieczności natychmiastowego zgłaszania lekarzowi następujących objawów:

  • bóle mięśniowe
  • kurcze mięśni
  • osłabienie mięśni, szczególnie gdy towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka¹⁵

  W przypadku wystąpienia powyższych objawów u pacjenta przyjmującego Atoris należy:

  1. Oznaczyć aktywność CK
  2. Odstawić produkt leczniczy, jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN)¹⁷

     Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy czym konieczna jest ścisła kontrola kliniczna pacjenta.¹⁸

     Leczenie atorwastatyną musi zostać natychmiast przerwane w następujących sytuacjach:

     • Wystąpienie istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN)
     • Rozpoznanie lub podejrzenie rabdomiolizyInterakcje lekowe zwiększające ryzyko powikłań mięśniowych

       Ryzyko rabdomiolizy istotnie wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z pewnymi grupami leków, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do najważniejszych należą:²⁰

       • Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, takie jak:
         • cyklosporyna
         • telitromycyna, klarytromycyna
         • delawirdyna, styrypentol
         • ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir
         • inhibitory proteazy HIV, w tym rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem²¹
       • Inne leki zwiększające ryzyko miopatii:
         • gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
         • leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
         • erytromycyna
         • niacyna
         • ezetymib²²

       Jeśli to możliwe, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod leczenia niewywołujących interakcji z atorwastatyną. Jeżeli jednak konieczne jest jednoczesne stosowanie powyższych leków z atorwastatyną, należy:²³

       • Dokładnie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka wynikającego z takiej terapii skojarzonej
       • U pacjentów przyjmujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu należy zmniejszyć jej maksymalną dawkę
       • W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 rozważyć zmniejszenie dawki początkowej atorwastatyny
       • Prowadzić ścisłą obserwację kliniczną pacjenta²⁴

       Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

       Preparatu Atoris nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo ani w ciągu 7 dni od zakończenia terapii kwasem fusydowym. U pacjentów wymagających ogólnoustrojowego podawania kwasu fusydowego należy przerwać leczenie statynami na cały okres terapii tym lekiem.²⁵

       Opisywano przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre zakończone zgonem) u pacjentów otrzymujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny. Należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni.²⁶

       Leczenie statyną można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych sytuacjach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie produktu Atoris i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarskim.²⁷

       Stosowanie u dzieci i młodzieży

       Badania kliniczne trwające trzy lata nie wykazały istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe u dzieci i młodzieży. Ocena oparta była na:

       • ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju
       • skali Tannera
       • pomiarach wzrostu i masy ciała²⁸

       Śródmiąższowa choroba płuc

       Podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w terapii długotrwałej, zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy tego schorzenia mogą obejmować:

       • duszność
       • nieproduktywny kaszel
       • ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała, podwyższona temperatura)²⁹

       W przypadku podejrzenia, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, należy natychmiast przerwać leczenie statyną.³⁰

       Ryzyko rozwoju cukrzycy

       Badania wykazały, że statyny jako grupa leków mogą powodować hiperglikemię i u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka mogą przyczyniać się do rozwoju cukrzycy w stopniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Pomimo tego zagrożenia, korzyści dla układu naczyniowego wynikające ze stosowania statyn przewyższają ryzyko wystąpienia cukrzycy, więc nie powinno to być powodem do przerwania leczenia.³¹

       Szczególnej kontroli klinicznej i biochemicznej, zgodnie z krajowymi wytycznymi, wymagają pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy:

       • stężenie glukozy na czczo 5,6 do 6,9 mmol/l
       • BMI > 30 kg/m²
       • podwyższone stężenie triglicerydów
       • nadciśnienie tętniczeOstrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

         Produkt Atoris zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:

         Dawka atorwastatyny	Zawartość laktozy jednowodnej
         30 mg, tabletki	175 mg
         60 mg, tabletki	350 mg
         80 mg, tabletki	467 mg

         Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³³

         Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁴