Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Atirabo

Stosowanie tikagreloru (leku Atirabo) wymaga szczególnej ostrożności w określonych przypadkach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy wdrożyć podczas leczenia pacjentów tym lekiem.¹

Ryzyko krwawień

Przed wdrożeniem leczenia tikagrelorem konieczna jest dokładna ocena stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawień. Tikagrelor powinien być stosowany ostrożnie u następujących grup pacjentów:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (np. z powodu niedawnych urazów, zabiegów chirurgicznych, zaburzeń krzepnięcia, czynnych lub niedawnych krwawień z przewodu pokarmowego)³
• Pacjenci stosujący jednocześnie leki mogące zwiększać ryzyko krwawień (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), doustne leki przeciwzakrzepowe i/lub leki fibrynolityczne) zastosowane w ciągu 24 godzin przed przyjęciem tikagreloru⁴

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z:⁵

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

W przypadku wystąpienia krwawienia istotne jest zrozumienie, że transfuzja płytek nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru i prawdopodobnie nie przynosi korzyści klinicznych u pacjentów z krwawieniami. Podobnie, zastosowanie desmopresyny wraz z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, co stawia pod znakiem zapytania jej skuteczność w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia.⁶

W leczeniu krwawień można rozważyć:⁷

• Leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy)
• Leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa

Tikagrelor może być ponownie zastosowany po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia.⁸

Postępowanie przy zabiegach chirurgicznych

Pacjenci stosujący tikagrelor powinni informować lekarzy i stomatologów o przyjmowaniu leku przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi i rozpoczęciem terapii nowymi lekami.⁹

W przypadku planowego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem. Badania kliniczne wykazały, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG), którzy przerwali stosowanie tikagreloru na jeden dzień przed zabiegiem, wystąpiło więcej krwawień niż w grupie leczonej klopidogrelem. Natomiast gdy stosowanie leku przerwano na dwa lub więcej dni przed zabiegiem, liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach.¹⁰

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu, tikagrelor może być stosowany przez maksymalnie 12 miesięcy (zgodnie z badaniem PLATO).¹¹

Należy zaznaczyć, że brakuje danych dotyczących stosowania tikagreloru u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie i przebytym niedokrwiennym udarem mózgu (tacy pacjenci nie byli włączani do badania PEGASUS). Z tego powodu nie zaleca się leczenia tikagrelorem w tej grupie pacjentów przez okres dłuższy niż rok.¹²

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane. U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby istnieją jedynie ograniczone doświadczenia kliniczne ze stosowaniem tikagreloru, dlatego zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w tej grupie.¹³

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

Tikagrelor powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii, takich jak:¹⁴

• Pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego
• Pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
• Pacjenci, u których występują omdlenia związane z bradykardią

Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu tikagreloru z produktami leczniczymi wywołującymi bradykardię. W badaniu PLATO nie zaobserwowano jednak dowodów na klinicznie znaczące działania niepożądane przy jednoczesnym podawaniu tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię (np. beta-adrenolitykami, antagonistami wapnia jak diltiazem i werapamil, czy digoksyną).¹⁵

Podczas monitorowania EKG metodą Holtera u pacjentów stosujących tikagrelor w ostrej fazie OZW obserwowano częstsze występowanie pauz komorowych >3 sekundy niż u pacjentów przyjmujących klopidogrel. Zjawisko to było szczególnie widoczne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Nie stwierdzono jednak żadnych niepożądanych konsekwencji klinicznych związanych z tym zjawiskiem (takich jak omdlenia czy konieczność wszczepienia rozrusznika).¹⁷

Duszność

Pacjenci leczeni tikagrelorem mogą zgłaszać występowanie duszności. Duszność ma zwykle nasilenie od łagodnego do umiarkowanego i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku. Należy jednak zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:¹⁸

• Astmą oskrzelową
• Przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)

U tych pacjentów może dojść do zwiększenia bezwzględnego ryzyka duszności podczas stosowania tikagreloru. Mechanizm powstawania duszności nie został w pełni wyjaśniony. Jeśli pacjent zgłosi nowe epizody duszności, wydłuży się czas ich trwania lub nastąpi pogorszenie objawów duszności podczas leczenia tikagrelorem, należy przeprowadzić pełną diagnostykę. W przypadku złej tolerancji tego objawu przez pacjenta należy rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem.¹⁹

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu tikagreloru do obrotu zgłaszano występowanie ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychania Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia wystąpienia ośrodkowego bezdechu sennego należy rozważyć przeprowadzenie pogłębionej oceny klinicznej.²⁰

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może dojść do wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy. Mechanizm tego zjawiska nie został w pełni wyjaśniony. Zaleca się następujące postępowanie:²¹

• Regularne wykonywanie badań kontrolnych czynności nerek zgodnie ze stosowaną praktyką kliniczną
• U pacjentów z OZW zaleca się dodatkową kontrolę czynności nerek po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem
• Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów:
  • w wieku ≥75 lat
  • z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
  • stosujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)

Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia. Należy zachować ostrożność u pacjentów z:²²

• Hiperurykemią w wywiadzie
• Dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie

Jako środek ostrożności odradza się stosowanie tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.²³

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

W trakcie leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP). Jest to potencjalnie śmiertelne schorzenie charakteryzujące się:²⁴

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką

TTP wymaga szybkiego rozpoznania i wdrożenia leczenia, w tym plazmaferezy.²⁵

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi w diagnostyce małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT)

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT), w tym testu aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA). Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta.²⁶

Przy interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT konieczne jest uwzględnienie informacji o równoczesnym leczeniu tikagrelorem.²⁷

U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.²⁸

Inne ważne ostrzeżenia

Dawkowanie kwasu acetylosalicylowego

Na podstawie wyników badania PLATO nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg), ponieważ może to wpływać na względną skuteczność tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu.^{Przedwczesne przerwanie leczenia}

Należy unikać przedwczesnego przerywania leczenia produktem Atirabo, ponieważ może to skutkować zwiększonym ryzykiem:³⁰

• Zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Zawału mięśnia sercowego
• Udaru mózgu spowodowanego chorobą podstawową

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Atirabo zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³¹