Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas stosowania arypiprazolu należy mieć na uwadze, że poprawa kliniczna u pacjenta może nastąpić w okresie od kilku dni do kilku tygodni od rozpoczęcia leczenia. W tym czasie konieczna jest ścisła obserwacja pacjenta, aby odpowiednio monitorować jego stan i szybko reagować na ewentualne zmiany¹.

Zachowania samobójcze

Istnieje udokumentowany związek między chorobami psychicznymi oraz zaburzeniami nastroju a występowaniem zachowań samobójczych. Należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, że próby samobójcze mogą pojawiać się zarówno po rozpoczęciu leczenia arypiprazolem, jak i po zmianie schematu terapeutycznego. Leczenie przeciwpsychotyczne pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka powinno być prowadzone pod ścisłym nadzorem klinicznym².

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania arypiprazolu u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, zwłaszcza z takimi schorzeniami jak zawał mięśnia sercowego w wywiadzie, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca lub zaburzenia przewodzenia. Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą naczyń mózgowych oraz stanami mogącymi predysponować do niedociśnienia, takimi jak odwodnienie, zmniejszona objętość krwi krążącej i leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi, a także pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w tym jego postacią postępującą lub złośliwą³.

U pacjentów stosujących leki przeciwpsychotyczne notowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u osób leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia arypiprazolem należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i wdrożyć odpowiednie środki zapobiegawcze⁴.

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych arypiprazolu częstość występowania wydłużenia odstępu QT była porównywalna z placebo. Jednakże należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym⁵.

Zaburzenia pozapiramidowe

Późne dyskinezy

W badaniach klinicznych trwających rok lub krócej podczas leczenia arypiprazolem niezbyt często zgłaszano przypadki dyskinez wymagających interwencji. Jeśli u pacjenta pojawią się objawy przedmiotowe lub podmiotowe późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki leku lub jego całkowite odstawienie. Należy pamiętać, że objawy te mogą czasowo nasilić się lub pojawić się dopiero po odstawieniu leku⁶.

Inne objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych arypiprazolu u dzieci i młodzieży obserwowano akatyzję oraz parkinsonizm. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych innych zaburzeń pozapiramidowych u pacjenta przyjmującego arypiprazol, należy rozważyć zmniejszenie dawki oraz wprowadzenie ścisłej kontroli klinicznej⁷.

Złośliwy Zespół Neuroleptyczny (NMS)

Złośliwy Zespół Neuroleptyczny to potencjalnie śmiertelny zespół objawów, który może wystąpić po zastosowaniu leków przeciwpsychotycznych. W badaniach klinicznych arypiprazolu zgłaszano rzadkie przypadki NMS. Kliniczne objawy zespołu obejmują:

• bardzo wysoką gorączkę
• sztywność mięśni
• zaburzenia świadomości
• objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (nieregularne tętno i wahania ciśnienia krwi, częstoskurcz, obfite pocenie się oraz zaburzenia rytmu serca)

Dodatkowo mogą wystąpić również: zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej, mioglobinuria (rabdomioliza) oraz ostra niewydolność nerek. Warto zauważyć, że zgłaszano przypadki zwiększenia aktywności fosfokinazy kreatynowej i rabdomiolizy, które niekoniecznie były związane z NMS. W przypadku wystąpienia u pacjenta objawów podmiotowych i przedmiotowych świadczących o NMS lub niewyjaśnionej wysokiej gorączki bez innych objawów NMS, należy przerwać leczenie wszystkimi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym arypiprazolem⁸.

Drgawki

W badaniach klinicznych podczas leczenia arypiprazolem niezbyt często zgłaszano napady drgawek. Z tego powodu arypiprazol należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów, u których w przeszłości występowały napady drgawek lub u których występują choroby wiążące się ze skłonnością do takich napadów⁹.

Pacjenci w podeszłym wieku z psychozą związaną z demencją

Zwiększona śmiertelność

W trzech badaniach kontrolowanych placebo (n = 938; średnia wieku: 82,4; zakres: od 56 do 99 lat), u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z chorobą Alzheimera leczonych arypiprazolem, stwierdzono zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Częstość zgonów wynosiła 3,5% u pacjentów leczonych arypiprazolem w porównaniu do 1,7% w grupie placebo. Pomimo różnorodnych przyczyn zgonów, większość z nich wydawała się mieć związek z chorobami układu krążenia (np. niewydolność serca, nagłe zgony) lub zakażeniami (np. zapalenie płuc)¹⁰.

Działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego

W tych samych badaniach u pacjentów zgłaszano działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego (np. udar, przejściowe napady niedokrwienia), w tym o przebiegu zakończonym zgonem (średnia wieku: 84 lata; zakres od 78 do 88 lat). Łącznie 1,3% wszystkich pacjentów leczonych arypiprazolem zgłaszało działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego w porównaniu do 0,6% pacjentów otrzymujących placebo. Ta różnica nie była istotna statystycznie. Jednakże w jednym z tych badań, z zastosowaniem ustalonego dawkowania, u pacjentów leczonych arypiprazolem występowała istotna zależność odpowiedzi od dawki dla działań niepożądanych dotyczących krążenia mózgowego¹¹.

Arypiprazol nie jest wskazany w leczeniu pacjentów z psychozą związaną z demencją¹².

Hiperglikemia i cukrzyca

U pacjentów leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym arypiprazolem, zgłaszano hiperglikemię, w niektórych przypadkach bardzo wysoką, z kwasicą ketonową i śpiączką hiperosmotyczną lub zgonem. Czynnikami ryzyka predysponującymi do wystąpienia ciężkich powikłań są otyłość i cukrzyca w wywiadzie rodzinnym. W badaniach klinicznych z arypiprazolem nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania działań niepożądanych związanych z hiperglikemią (w tym cukrzycy) lub nieprawidłowych wartości laboratoryjnych stężenia glukozy w porównaniu do placebo¹³.

Nie jest dostępna dokładna ocena ryzyka wystąpienia działań niepożądanych związanych z hiperglikemią, która pozwalałaby na bezpośrednie porównanie leczenia pacjentów arypiprazolem i innymi atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Pacjenci leczeni jakimikolwiek lekami przeciwpsychotycznymi, w tym arypiprazolem, powinni być obserwowani pod kątem występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych związanych z hiperglikemią (takich jak nadmierne pragnienie, wielomocz, nadmierny apetyt i osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii¹⁴.

Nadwrażliwość

Po zastosowaniu arypiprazolu mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości charakteryzujące się objawami alergicznymi¹⁵.

Zwiększenie masy ciała

Zwiększenie masy ciała obserwowane u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym jest zwykle spowodowane współistniejącymi chorobami, stosowaniem leków przeciwpsychotycznych o znanym wpływie na masę ciała, niewłaściwym stylem życia i może prowadzić do poważnych powikłań. Po wprowadzeniu arypiprazolu do obrotu obserwowano zwiększenie masy ciała u pacjentów stosujących ten lek. Jeśli stwierdzano zwiększenie masy ciała, to zwykle dotyczyło pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka, takimi jak: cukrzyca, zaburzenia czynności tarczycy lub gruczolak przysadki w wywiadzie¹⁶.

W badaniach klinicznych arypiprazol nie powodował klinicznie istotnego zwiększenia masy ciała u dorosłych. W badaniach klinicznych z udziałem młodzieży z epizodem manii w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego wykazano, że stosowanie arypiprazolu ma związek ze zwiększeniem masy ciała po 4 tygodniach leczenia¹⁷.

U młodzieży z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym należy monitorować przyrost masy ciała. Jeśli przyrost masy ciała jest znaczący klinicznie, należy rozważyć zmniejszenie dawki¹⁸.

Dysfagia

Zaburzenia kurczliwości mięśniówki przełyku i aspiracja są związane ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym arypiprazolu. Dysfagia może prowadzić do zachłystowego zapalenia płuc, dlatego arypiprazol należy stosować ostrożnie u pacjentów narażonych na to powikłanie¹⁹.

Patologiczne uzależnienie od hazardu i inne zaburzenia kontroli impulsów

U pacjentów przyjmujących arypiprazol mogą występować zwiększone popędy, szczególnie popęd do hazardu i trudności z ich kontrolowaniem. Inne zgłaszane popędy obejmują:

• zwiększenie popędów seksualnych
• kompulsywną potrzebę wydawania pieniędzy
• obżarstwo lub kompulsywne objadanie się
• inne impulsywne i kompulsywne zachowania

Należy podkreślić, że lekarze przepisujący lek powinni aktywnie pytać pacjentów lub ich opiekunów o pojawienie się nowego lub zwiększonego popędu do hazardu, popędów seksualnych, kompulsywnej potrzeby wydawania pieniędzy, obżarstwa lub innych popędów podczas leczenia arypiprazolem. Trzeba pamiętać, że objawy zaburzenia kontroli impulsów mogą być związane z chorobą podstawową, jednak w niektórych przypadkach zgłaszano ustąpienie popędów po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu produktu²⁰.

Zaburzenia kontroli impulsów mogą zaszkodzić pacjentowi lub osobom z jego otoczenia, jeśli nie zostaną rozpoznane. Lekarz powinien rozważyć zmianę dawki lub odstawienie produktu w przypadku wystąpienia takich popędów podczas przyjmowania arypiprazolu²¹.

Pacjenci ze współistniejącym zespołem nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD)

Pomimo wysokiej częstości współistnienia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu I oraz zespołu ADHD, dane dotyczące bezpieczeństwa jednoczesnego stosowania arypiprazolu oraz stymulantów są bardzo ograniczone. Z tego względu należy zachować wyjątkową ostrożność w przypadku jednoczesnego podawania tych produktów leczniczych²².

Upadki

Arypiprazol może powodować senność, niedociśnienie ortostatyczne, niestabilność ruchową i czuciową, co może prowadzić do upadków. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka i rozważyć zmniejszenie dawki początkowej (np. u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów osłabionych)²³.

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Aryfrenix zawiera laktozę jednowodną i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy²⁴.