Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Apra

Prowadząc leczenie przeciwpsychotyczne z zastosowaniem leku Apra należy pamiętać, że poprawa kliniczna stanu pacjenta może nastąpić dopiero po upływie kilku dni do kilku tygodni. W tym okresie pacjent powinien pozostawać pod ścisłą obserwacją medyczną.¹

Ryzyko samobójcze

Zachowania samobójcze są ściśle związane z chorobami psychicznymi oraz zaburzeniami nastroju. W niektórych przypadkach próby samobójcze były raportowane wkrótce po rozpoczęciu lub zmianie leczenia przeciwpsychotycznego, włączając terapię arypiprazolem. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni być objęci szczególnym nadzorem w trakcie farmakoterapii.²

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Terapia arypiprazolem wymaga zachowania szczególnej ostrożności u pacjentów z następującymi schorzeniami:

• chorobą sercowo-naczyniową (zawał mięśnia sercowego lub choroba niedokrwienna w wywiadzie, niewydolność serca lub zaburzenia przewodzenia)
• chorobą naczyń mózgu
• stanami predysponującymi do niedociśnienia (odwodnienie, zmniejszenie objętości krwi krążącej i leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi)
• nadciśnieniem tętniczym, szczególnie postępującym lub złośliwym³

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Po zastosowaniu leków przeciwpsychotycznych obserwowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, konieczna jest identyfikacja wszystkich możliwych czynników ryzyka przed rozpoczęciem oraz w trakcie terapii arypiprazolem, a następnie wdrożenie odpowiednich środków zapobiegawczych.⁴

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych arypiprazolu częstość występowania wydłużenia odstępu QT była porównywalna z placebo. Należy jednak zachować ostrożność u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym.⁵

Zaburzenia pozapiramidowe

Późne dyskinezy

W badaniach klinicznych trwających nie dłużej niż rok zgłaszano niezbyt częste przypadki dyskinez wymagających interwencji w trakcie leczenia arypiprazolem. Jeśli objawy przedmiotowe lub podmiotowe późnych dyskinez pojawią się u pacjentów leczonych lekiem Apra, należy rozważyć redukcję dawki lub odstawienie leku. Objawy te mogą czasowo się nasilić lub wystąpić dopiero po zakończeniu leczenia.⁶

Inne objawy pozapiramidowe

W pediatrycznych badaniach klinicznych arypiprazolu obserwowano akatyzję oraz parkinsonizm. W przypadku pojawienia się objawów przedmiotowych i podmiotowych innych zaburzeń pozapiramidowych u pacjenta przyjmującego arypiprazol, należy rozważyć zmniejszenie dawki oraz wprowadzenie ścisłego monitorowania klinicznego.⁷

Złośliwy Zespół Neuroleptyczny (NMS)

Złośliwy Zespół Neuroleptyczny jest potencjalnie śmiertelnym zespołem objawów, które mogą wystąpić w związku z podawaniem leków przeciwpsychotycznych. W badaniach klinicznych odnotowano rzadkie przypadki NMS w czasie leczenia arypiprazolem.⁸

Kliniczne objawy NMS obejmują:

• bardzo wysoką gorączkę
• sztywność mięśni
• zaburzenia świadomości
• objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (nieregularne tętno i wahania ciśnienia krwi, częstoskurcz, obfite pocenie się oraz zaburzenia rytmu serca)⁹

Dodatkowo mogą wystąpić:

• zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej
• mioglobinuria (rabdomioliza)
• ostra niewydolność nerek¹⁰

Warto zauważyć, że odnotowano również przypadki zwiększenia aktywności fosfokinazy kreatynowej i rabdomiolizy niezwiązane z NMS. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy podmiotowe lub przedmiotowe świadczące o NMS bądź niewyjaśnionego pochodzenia wysoka gorączka bez innych objawów NMS, należy przerwać leczenie wszystkimi lekami przeciwpsychotycznymi, włącznie z arypiprazolem.¹¹

Drgawki

W badaniach klinicznych odnotowano niezbyt częste przypadki napadów drgawek w czasie leczenia arypiprazolem. Dlatego lek Apra należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów, u których w przeszłości występowały napady drgawek lub u których występują choroby wiążące się ze skłonnością do takich napadów.¹²

Pacjenci w podeszłym wieku z psychozą związaną z demencją

Zwiększona śmiertelność

W trzech badaniach kontrolowanych placebo (n=938, średnia wieku: 82,4 lata; zakres: 56-99 lat) u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z chorobą Alzheimera, leczonych arypiprazolem, występowało zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Częstość zgonów u pacjentów leczonych arypiprazolem wynosiła 3,5% w porównaniu do 1,7% w grupie placebo.¹³

Chociaż przyczyny zgonów były zróżnicowane, to większość z nich wydawała się być związana albo z chorobami układu krążenia (np. niewydolność serca, nagłe zgony), albo z chorobami infekcyjnymi (np. zapalenie płuc).¹⁴

Działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego

U pacjentów w tych samych badaniach odnotowano działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego (np. udar, przejściowe napady niedokrwienia), w tym o przebiegu zakończonym zgonem (średnia wieku: 84 lata; zakres 78-88 lat). W tych badaniach u 1,3% wszystkich pacjentów leczonych arypiprazolem zgłaszano działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego, w porównaniu do 0,6% pacjentów otrzymujących placebo. Różnica ta nie była istotna statystycznie.¹⁵

Jednak w jednym z tych badań z zastosowaniem ustalonego dawkowania, u pacjentów leczonych arypiprazolem występowała istotna zależność odpowiedzi od dawki dla działań niepożądanych dotyczących krążenia mózgowego.¹⁶

Arypiprazol nie jest wskazany w leczeniu pacjentów z psychozą związaną z demencją.¹⁷

Ryzyko upadków

Arypiprazol może powodować:

• senność
• niedociśnienie ortostatyczne
• niestabilność ruchową i czuciową

Powyższe efekty mogą prowadzić do upadków. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka i rozważyć zmniejszenie dawki początkowej (np. u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów osłabionych).¹⁸

Hiperglikemia i cukrzyca

U pacjentów leczonych nietypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym arypiprazolem, opisywano przypadki hiperglikemii, w niektórych przypadkach bardzo wysokiej, z kwasicą ketonową i śpiączką hiperosmotyczną lub zgonem. Czynnikami ryzyka, które mogą predysponować pacjenta do wystąpienia ciężkich powikłań, są otyłość i cukrzyca w wywiadzie rodzinnym.¹⁹

W badaniach klinicznych z arypiprazolem nie odnotowano istotnych różnic w częstości występowania działań niepożądanych związanych z hiperglikemią (w tym cukrzycy) lub nieprawidłowych wartości laboratoryjnych stężenia glukozy w porównaniu do placebo.²⁰

Nie jest dostępna dokładna ocena ryzyka wystąpienia działań niepożądanych związanych z hiperglikemią, która pozwalałaby na bezpośrednie porównanie leczenia arypiprazolem i innymi atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi.²¹

Pacjenci leczeni jakimkolwiek lekiem przeciwpsychotycznym, włącznie z arypiprazolem, powinni być monitorowani pod kątem objawów podmiotowych i przedmiotowych związanych z hiperglikemią, takich jak:

• nadmierne pragnienie
• wielomocz
• nadmierny apetyt
• osłabienie

Dodatkowo pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka wystąpienia cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii.²²

Nadwrażliwość

Podczas przyjmowania arypiprazolu mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości charakteryzujące się objawami reakcji uczuleniowych.²³

Zwiększenie masy ciała

Obserwowane u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym zwiększenie masy ciała jest zwykle spowodowane współistniejącymi chorobami, stosowaniem leków przeciwpsychotycznych o znanym wpływie na zwiększanie masy ciała, niewłaściwym stylem życia i może prowadzić do ciężkich powikłań.²⁴

Po wprowadzeniu produktu do obrotu obserwowano zwiększenie masy ciała u pacjentów otrzymujących arypiprazol. Występowało ono zwykle u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka, takimi jak:

• cukrzyca
• zaburzenia tarczycy
• gruczolak przysadki w wywiadzie²⁵

W badaniach klinicznych arypiprazol nie powodował klinicznie istotnego zwiększenia masy ciała u dorosłych.²⁶

W badaniach klinicznych z udziałem młodzieży z epizodem manii w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego wykazano, że stosowanie arypiprazolu ma związek ze zwiększeniem masy ciała po 4 tygodniach leczenia. U młodzieży z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym należy kontrolować przyrost masy ciała. Jeśli przyrost masy ciała jest znaczący klinicznie, należy rozważyć zmniejszenie dawki.²⁷

Dysfagia

Ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym arypiprazolu, wiąże się spowolnienie motoryki przełyku i ryzyko aspiracji. Arypiprazol należy stosować ostrożnie u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.²⁸

Patologiczne uzależnienie od hazardu i inne zaburzenia kontroli impulsów

Podczas przyjmowania arypiprazolu u pacjentów mogą występować zwiększone popędy, w szczególności popęd do hazardu i niezdolność do kontrolowania tych popędów.²⁹

Inne zgłaszane popędy obejmują:

• zwiększenie popędów seksualnych
• kompulsywną potrzebę wydawania pieniędzy
• obżarstwo lub kompulsywne objadanie się
• inne impulsywne i kompulsywne zachowania³⁰

Lekarze przepisujący lek powinni aktywnie pytać pacjentów lub ich opiekunów o pojawienie się nowego lub zwiększonego popędu do hazardu, popędów seksualnych, kompulsywnej potrzeby wydawania pieniędzy, obżarstwa lub kompulsywnego objadania się, lub innych popędów podczas leczenia arypiprazolem.³¹

Należy pamiętać, że objawy zaburzenia kontroli impulsów mogą być związane z chorobą podstawową; jednak w niektórych przypadkach zgłaszano ustąpienie popędów po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku. Zaburzenia kontroli impulsów mogą zaszkodzić pacjentowi lub innym osobom, jeśli nie zostaną rozpoznane. Lekarz powinien rozważyć zmianę dawki lub odstawienie leku, jeśli u pacjenta wystąpią takie popędy podczas przyjmowania arypiprazolu.³²

Pacjenci ze współistniejącym ADHD

Pomimo wysokiej częstości współistnienia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu I oraz zespołu ADHD, dane dotyczące bezpieczeństwa jednoczesnego stosowania arypiprazolu oraz stymulantów są bardzo ograniczone. Z tego powodu należy zachować wyjątkową ostrożność w przypadku jednoczesnego podawania tych produktów.³³

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

^34353637