Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ampril HD

Podczas stosowania produktu leczniczego Ampril HD (ramipryl 5 mg + hydrochlorotiazyd 25 mg) należy zachować szczególną ostrożność ze względu na potencjalne ryzyko działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku u różnych grup pacjentów oraz konieczne środki monitorowania.¹

Szczególne grupy pacjentów

Kobiety w ciąży

Leczenia produktem Ampril HD nie należy rozpoczynać u kobiet w ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży podczas stosowania Ampril HD, leczenie należy niezwłocznie przerwać i rozpocząć terapię alternatywną, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci zagrożeni niedociśnieniem

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), którzy są narażeni na ryzyko ostrego, znacznego spadku ciśnienia krwi i pogorszenia czynności nerek na skutek hamowania ACE. Dotyczy to szczególnie sytuacji pierwszego podania leku lub pierwszego zwiększenia dawki.³

Szczególny nadzór medyczny i monitorowanie ciśnienia tętniczego jest niezbędne u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z istotnymi hemodynamicznie utrudnieniami dopływu lub odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i drugą czynną nerką
• Pacjenci z niedoborem płynów lub soli lub zagrożeni rozwojem takiego stanu (w tym pacjenci przyjmujący diuretyki)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia ogólnego środkami powodującymi hipotensję⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii oraz niedoboru soli. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednakże starannie rozważyć korzyści podawania płynów w stosunku do ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się przerwanie leczenia ramiprylem na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, jeśli jest to możliwe.⁶

Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem

Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia wymagają szczególnego nadzoru medycznego, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia.⁷

Pierwotny hiperaldosteronizm

Skojarzenie ramiprylu z hydrochlorotiazydem nie jest leczeniem z wyboru w hiperaldosteronizmie pierwotnym. Jeśli jednak produkt Ampril HD jest stosowany u pacjentów z tym schorzeniem, konieczne jest dokładne monitorowanie stężenia potasu w osoczu.⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) szczególną uwagę należy zwrócić na ryzyko hiperkaliemii oraz konieczność dostosowania dawkowania w przypadku zaburzeń czynności nerek.^{Pacjenci z chorobą wątroby}

Zaburzenia elektrolitowe wywołane przez hydrochlorotiazyd mogą powodować encefalopatię wątrobową u pacjentów z chorobą wątroby. W przypadku wystąpienia encefalopatii wątrobowej należy niezwłocznie przerwać leczenie Ampril HD.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Ocena czynności nerek powinna być przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie w trakcie terapii. Na podstawie uzyskanych wyników należy odpowiednio dostosować dawkowanie, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Pacjenci z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek wymagają szczególnie wnikliwej obserwacji.¹¹

Zwiększone ryzyko zaburzeń czynności nerek dotyczy szczególnie:

• Pacjentów z zastoinową niewydolnością serca
• Pacjentów po przeszczepie nerki
• Pacjentów z chorobą naczyń nerkowych, w tym z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej¹²

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek hydrochlorotiazyd może nasilać mocznicę. Możliwe jest również skumulowanie działania substancji czynnych. Jeśli obserwuje się postępujące pogorszenie czynności nerek, objawiające się wzrostem stężenia azotu pozabiałkowego, należy dokonać dokładnej ponownej oceny leczenia, z rozważeniem odstawienia diuretyku.¹³

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Podczas leczenia produktem Ampril HD należy regularnie monitorować stężenie elektrolitów w surowicy. Hydrochlorotiazyd może powodować następujące zaburzenia elektrolitowe:¹⁴

Hipokaliemia

Stosowanie hydrochlorotiazydu może powodować hipokaliemię, choć jednoczesne podawanie ramiprylu może częściowo przeciwdziałać temu efektowi. Ryzyko hipokaliemii jest szczególnie wysokie u:

• Pacjentów z marskością wątroby
• Pacjentów z szybko wywołaną diurezą
• Pacjentów otrzymujących niewłaściwe ilości elektrolitów
• Pacjentów jednocześnie przyjmujących kortykosteroidy lub ACTH¹⁵

Pierwszy pomiar stężenia potasu w osoczu należy wykonać w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. W przypadku stwierdzenia hipokaliemii konieczne jest jej skorygowanie.¹⁶

Hiponatremia

Może wystąpić hiponatremia z rozcieńczenia, która początkowo może przebiegać bezobjawowo. Z tego powodu konieczne jest regularne monitorowanie stężenia sodu, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i u pacjentów z marskością wątroby.¹⁷

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z późniejszą hiponatremią. Regularne oznaczanie stężenia sodu zaleca się szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z grupy ryzyka wystąpienia hiponatremii.¹⁸

Hipomagnezemia

Tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.¹⁹

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• Niewydolność nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Niekontrolowaną cukrzycę
• Stosowanie soli potasu, diuretyków oszczędzających potas i innych substancji czynnych zwiększających stężenie potasu w osoczu (np. heparyna, trimetoprim, kotrimoksazol)
• Równoczesne stosowanie antagonistów aldosteronu lub blokerów receptora angiotensyny
• Stany takie jak odwodnienie, ostra niewydolność serca, zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca i kwasica metaboliczna²¹

  Hiperkalcemia

  Hydrochlorotiazyd może stymulować wchłanianie zwrotne wapnia w cewkach nerkowych, co może prowadzić do hiperkalcemii. Może to również zakłócać wyniki testów czynności przytarczyc.²²

  Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

  U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Szczególne środki ostrożności obejmują:²³

  1. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
  2. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki Ampril HD
  3. Nie należy rozpoczynać leczenia Ampril HD wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu²⁴

  Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów przyjmujących już inhibitory ACE.²⁵

  W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:

  • Natychmiast odstawić produkt Ampril HD
  • Niezwłocznie rozpocząć leczenie ratunkowe
  • Obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny
  • Wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym i trwałym ustąpieniu objawów²⁶

  Opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci z tym powikłaniem zgłaszają się z powodu bólu brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez). Objawy obrzęku naczynioruchowego jelit ustępują po odstawieniu inhibitora ACE.²⁷

  Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

  Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed rozpoczęciem leczenia odczulającego należy rozważyć czasowe odstawienie produktu Ampril HD.²⁸

  Zaburzenia hematologiczne

  Rzadko obserwowano neutropenię/agranulocytozę oraz hamowanie czynności szpiku podczas stosowania inhibitorów ACE. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia możliwej leukopenii. Częstsze badania kontrolne zaleca się:

  • W początkowej fazie leczenia
  • U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • U pacjentów z kolagenozą (np. toczeń rumieniowaty, twardzina)
  • U pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi²⁹

  Problemy okulistyczne związane z hydrochlorotiazydem

  Sulfonamidy i ich pochodne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do:

  • Nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką
  • Ograniczenia pola widzenia
  • Przejściowej krótkowzroczności
  • Ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania³⁰

  Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³¹

  W przypadku wystąpienia tych objawów należy jak najszybciej odstawić produkt Ampril HD. Jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, może być konieczne niezwłoczne podjęcie leczenia chirurgicznego lub zachowawczego.³²

  Czynnikami ryzyka wystąpienia ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³³

  Różnice etniczne w reakcji na leczenie

  Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras. Ponadto ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej. Przyczyną może być większe rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego z niskim stężeniem reniny w tej populacji.³⁴

  Wpływ na metabolizm i układ wydzielania wewnętrznego

  Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawek insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących. Podczas stosowania tych leków może ujawnić się utajona cukrzyca.³⁵

  Stosowanie tiazydowych leków moczopędnych wiąże się ze wzrostem stężenia cholesterolu i triglicerydów. U niektórych pacjentów leczonych tiazydowymi lekami moczopędnymi może wystąpić hiperurykemia lub dna moczanowa.³⁶

  Kaszel

  Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany przez inhibitor ACE.³⁷

  Reakcje alergiczne

  Reakcje uczuleniowe mogą wystąpić zarówno u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie, jak i u osób bez takich obciążeń. Istnieje również ryzyko zaostrzenia lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego.³⁸

  Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

  Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak ramipryl), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko:

  • Niedociśnienia
  • Hiperkaliemii
  • Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)³⁹

  W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeśli jednak zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu:

  • Czynności nerek
  • Stężenia elektrolitów
  • Ciśnienia krwi⁴⁰

  U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴¹

  Inne zagrożenia związane z hydrochlorotiazydem

  Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

  W badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd.⁴²

  Mechanizm rozwoju tych nowotworów może być związany z fotouczulającymi właściwościami hydrochlorotiazydu. Pacjentów przyjmujących ten lek należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

  • Regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
  • Szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
  • Ograniczanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV
  • Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, gdy ekspozycja na słońce jest nieunikniona⁴³

  Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie zbadać, z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.⁴⁴

  Ostra toksyczność na układ oddechowy

  Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadkie przypadki poważnej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zazwyczaj rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.⁴⁵

  Początkowe objawy obejmują:

  • Duszność
  • Gorączkę
  • Osłabioną czynność płuc
  • Niedociśnienie tętnicze⁴⁶

  Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt Ampril HD i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.⁴⁷

  Informacje dodatkowe o substancjach pomocniczych

  Ampril HD zawiera laktozę (122,56 mg w każdej tabletce) i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

  Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że uznawany jest za „wolny od sodu”.⁴⁸