Specjalne ostrzeżenia
Amlessa

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Amlessa (8 mg + 10 mg)

Poniższe informacje dotyczą specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas stosowania produktu leczniczego Amlessa. Przedstawione dane wymagają szczególnej uwagi klinicznej ze strony personelu medycznego przepisującego ten lek.¹

Ostrzeżenia specjalne związane z peryndoprylem

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy obejmujący twarz, kończyny, wargi, błony śluzowe, język, głośnię i/lub krtań. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać podawanie produktu Amlessa i poddać pacjenta obserwacji do całkowitego ustąpienia objawów. Gdy obrzęk ogranicza się do twarzy i warg, objawy zwykle ustępują samoistnie, choć można zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia symptomów.²

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy krtani, który może zakończyć się zgonem. W przypadku obrzęku obejmującego język, głośnię lub krtań, powodującego niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE w wywiadzie mogą być obarczeni większym ryzykiem jego wystąpienia podczas leczenia inhibitorami ACE.⁴

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE może także wystąpić obrzęk naczynioruchowy jelit, objawiający się bólem brzucha (z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami). Ten rodzaj obrzęku należy rozważyć w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów leczonych inhibitorami ACE.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.⁶

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i innych leków, takich jak:⁷

• Inhibitory obojętnej endopeptydazy (NEP), np. racekadotrylu
• Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyna

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

Podczas aferezy LDL z siarczanem dekstranu u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano rzadkie przypadki zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych. Aby temu zapobiec, należy czasowo odstawić inhibitor ACE przed każdą aferezą.⁸

Podobne reakcje mogą występować podczas leczenia odczulającego (np. na jad owadów błonkoskrzydłych). Reakcje te nie występowały, gdy inhibitory ACE były okresowo odstawiane, ale pojawiały się po nieumyślnej ekspozycji na te leki.⁹

Neutropenia/Agranulocytoza/Małopłytkowość/Niedokrwistość

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano zaburzenia hematologiczne, takie jak neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość. Ryzyko neutropenii jest minimalne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Szczególną ostrożność należy zachować stosując peryndopryl u pacjentów z:¹⁰

• Kolagenozami
• Leczonych lekami immunosupresyjnymi
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Jednoczesnym współistnieniem powyższych czynników ryzyka, zwłaszcza przy istniejących wcześniej zaburzeniach czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się poważne zakażenia, czasem oporne na intensywną antybiotykoterapię. Podczas stosowania peryndoprylu u takich pacjentów zaleca się okresową kontrolę liczby leukocytów. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹¹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. Pacjentki planujące ciążę powinny zmienić terapię na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i wdrożyć odpowiednią terapię alternatywną.¹²

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki leczonych inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie diuretykami może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszenie czynności nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹³

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu ze względu na zwiększone ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi, powinny być ściśle monitorowane.¹⁴

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁵

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Amlessa u tych pacjentów.¹⁶

Środki ostrożności dotyczące stosowania peryndoprylu

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, natomiast jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z:¹⁷

• Niedoborem płynów (spowodowanym leczeniem moczopędnym, dietą z ograniczeniem soli, dializoterapią)
• Biegunką lub wymiotami
• Ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów z grupy dużego ryzyka objawowego niedociśnienia podczas stosowania produktu Amlessa należy uważnie kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek i stężenie potasu w surowicy. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.¹⁸

W razie wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na wznak oraz, w razie konieczności, podać dożylnie 9 mg/ml (0,9%) roztwór chlorku sodu. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do dalszego leczenia, które można kontynuować po zwiększeniu ciśnienia tętniczego w wyniku uzupełnienia objętości płynów.¹⁹

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w wyniku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.²⁰

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się oddzielne dostosowanie dawki poszczególnych składników. Rutynowe oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.²¹

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, zaobserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zaprzestaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek.²²

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których wcześniej nie występowała choroba naczyniowo-nerkowa, nastąpiło, zwykle niewielkiego stopnia i przemijające, zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, szczególnie podczas jednoczesnego stosowania peryndoprylu i leku moczopędnego. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek.²³

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE dochodzi do wystąpienia zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby oraz (czasami) zgonu. Mechanizm tej reakcji nie został jeszcze zbadany. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub u których doszło do znaczącego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych, powinni natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i uzyskać odpowiednią pomoc medyczną.²⁴

Różnice etniczne

Stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z większą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras. Peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁵

Kaszel

Podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Kaszel jest zwykle suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany przez stosowanie inhibitora ACE.²⁶

Operacje/Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub otrzymujących znieczulenie preparatami, które powodują niedociśnienie, Amlessa może blokować tworzenie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dzień przed operacją. W razie wystąpienia niedociśnienia, którego przyczyną jest powyższy mechanizm, można je wyrównać przez zwiększenie objętości płynów.²⁷

Stężenie potasu

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w wieku powyżej 70 lat, pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami współistniejącymi, szczególnie odwodnieniem, ostrą dekompensacją serca, kwasicą metaboliczną, a także u pacjentów przyjmujących suplementy potasu, leki moczopędne oszczędzające potas lub inne leki związane ze wzrostem stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym lub kotrimoksazol), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.²⁸

Hiperkaliemia może powodować ciężkie, czasem zakończone zgonem arytmie. Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁹

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy uważnie monitorować glikemię podczas pierwszego miesiąca podawania inhibitora ACE.³⁰

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Środki ostrożności dotyczące stosowania amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³¹

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny u tych pacjentów. Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki oraz należy zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak również podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy stopniowo zwiększać dawkę oraz zapewnić odpowiednią kontrolę.³²

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia amlodypiną pacjentów z niewydolnością serca. W długookresowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami stosującymi placebo.³³

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek amlodypina może być stosowana w zalecanych dawkach. Stopień niewydolności nerek nie wpływa na zmianę stężenia amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie podlega dializie.³⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy z ostrożnością zwiększać dawkę amlodypiny.³⁶

Ogólne ostrzeżenia związane z produktem Amlessa

Wszystkie ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników, wymienione powyżej, należy również odnosić do produktu leczniczego Amlessa.³⁷

Interakcje

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Amlessa z litem, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub suplementami potasu.³⁸

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Amlessa zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁹