Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Akis

Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności, jakie należy zachować przepisując pacjentom leczenie diklofenakiem sodowym w postaci roztworu do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce (Akis). Zalecenia te mają kluczowe znaczenie dla zminimalizowania ryzyka wystąpienia działań niepożądanych oraz zapewnienia bezpieczeństwa terapii.¹

Zasady ogólne stosowania diklofenaku

W celu minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres niezbędny do kontrolowania objawów. Należy unikać jednoczesnego stosowania diklofenaku z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) o działaniu ogólnoustrojowym, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na korzyści wynikające z działania synergistycznego, przy jednoczesnym zwiększeniu ryzyka działań niepożądanych.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza osłabionych lub z małą masą ciała, dla których zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki. Diklofenak, podobnie jak inne NLPZ, może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia ze względu na swoje właściwości farmakodynamiczne.³

Reakcje alergiczne i nadwrażliwość

W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/rzekomoanafilaktyczne, nawet bez wcześniejszej ekspozycji na diklofenak. Reakcje nadwrażliwości mogą rozwinąć się w zespół Kounisa – ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Jednym z głównych objawów takiej reakcji może być ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak.⁴

Technika podania i reakcje w miejscu wstrzyknięcia

Należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących wykonywania wstrzyknięć domięśniowych, aby uniknąć zdarzeń niepożądanych w miejscu wstrzyknięcia. Niewłaściwe podanie może prowadzić do poważnych konsekwencji, takich jak:⁵

• Osłabienie mięśni
• Porażenie mięśni
• Niedoczulica
• Embolia cutis medicamentosa (zespół Nicolaua)
• Martwica w miejscu wstrzyknięcia

Raportowano występowanie reakcji w miejscu wstrzyknięcia po podaniu domięśniowym diklofenaku, w tym martwicę oraz zespół Nicolaua (szczególnie po niezamierzonym podaniu podskórnym). Podczas podawania domięśniowego diklofenaku należy stosować właściwą technikę wstrzykiwania i odpowiednio dobraną igłę.⁶

Wpływ na przewód pokarmowy

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, zgłaszano przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia i perforacji, które mogą prowadzić do zgonu. Powikłania te mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub bez nich, niezależnie od wcześniejszych zdarzeń żołądkowo-jelitowych w wywiadzie.⁷

Konsekwencje tych powikłań są szczególnie poważne u pacjentów w podeszłym wieku. W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjentów przyjmujących diklofenak, należy natychmiast przerwać leczenie.⁸

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie diklofenaku u pacjentów z:⁹

• Objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego
• Owrzodzeniem żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie
• Krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie
• Perforacją przewodu pokarmowego w wywiadzie

Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ oraz u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie, szczególnie jeśli była ona powikłana krwotokiem lub perforacją. U pacjentów w podeszłym wieku częstość występowania działań niepożądanych związanych ze stosowaniem NLPZ, zwłaszcza krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą prowadzić do zgonu, jest większa.¹⁰

W celu zmniejszenia ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych u pacjentów z grupy ryzyka, należy rozważyć:¹¹

• Stosowanie najmniejszej skutecznej dawki podczas leczenia wstępnego i podtrzymującego
• Równoczesne stosowanie leków osłonowych (np. inhibitory pompy protonowej lub mizoprostol) u pacjentów przyjmujących jednocześnie małe dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA)/aspiryny lub innych leków mogących zwiększać ryzyko działania toksycznego na przewód pokarmowy¹²

Pacjenci z działaniem toksycznym w obrębie przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy w zakresie jamy brzusznej, zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki zwiększające ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:¹³

• Kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym
• Leki przeciwzakrzepowe
• Leki przeciwpłytkowe
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

U pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Crohna należy zachować szczególną ostrożność i prowadzić ścisłe monitorowanie, ponieważ diklofenak może zaostrzyć przebieg tych chorób.¹⁴

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Dlatego zaleca się ścisły nadzór medyczny i ostrożność podczas stosowania diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.¹⁵

Wpływ na wątrobę

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby przyjmujący diklofenak wymagają ścisłego monitorowania, ponieważ ich stan może ulec zaostrzeniu. Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, diklofenak może powodować zwiększenie aktywności jednego lub więcej enzymów wątrobowych.¹⁶

Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem zaleca się regularne kontrolowanie czynności wątroby. Należy przerwać stosowanie diklofenaku w przypadku:¹⁷

• Utrzymywania się lub pogarszania nieprawidłowych wyników testów czynnościowych wątroby
• Wystąpienia klinicznych objawów wskazujących na chorobę wątroby
• Wystąpienia innych objawów, takich jak eozynofilia czy wysypka

Należy pamiętać, że zapalenie wątroby może rozwinąć się bez wcześniejszych objawów prodromalnych. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z porfirią, ponieważ diklofenak może wywołać napad tej choroby.¹⁸

Wpływ na nerki

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń czynności nerek, takich jak:¹⁹

• Pacjenci z zaburzeniem czynności serca
• Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek
• Pacjenci z nadciśnieniem w wywiadzie
• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci stosujący jednocześnie leki moczopędne lub produkty istotnie wpływające na czynność nerek
• Pacjenci ze znacznym zmniejszeniem objętości pozakomórkowej (np. przed lub po większym zabiegu chirurgicznym)

W tych przypadkach zaleca się monitorowanie czynności nerek po zastosowaniu diklofenaku. Przerwanie leczenia zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu zdrowia sprzed leczenia.²⁰

Należy zwrócić uwagę, że hydroksypropylo-beta-cyklodekstryna, substancja pomocnicza zawarta w leku Akis, jest wydalana głównie przez nerki w procesie przesączania kłębuszkowego. Z tego powodu u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (określoną jako stężenie kreatyniny w surowicy poniżej 30 ml/min) nie należy stosować roztworu do wstrzykiwań Akis. U pacjentów z niewydolnością nerek należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę.²¹

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem NLPZ bardzo rzadko zgłaszano ciężkie reakcje skórne, niekiedy prowadzące do zgonu, w tym:²²

• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka

Ryzyko tych reakcji wydaje się być najwyższe w początkowej fazie leczenia – większość przypadków odnotowywano w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Należy przerwać stosowanie leku Akis przy pierwszych objawach wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawach nadwrażliwości.²³

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgu

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i/lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca wymagany jest odpowiedni monitoring i konsultacje w trakcie terapii diklofenakiem, ze względu na możliwość zatrzymania płynów i wystąpienia obrzęków.²⁴

Dane kliniczne i epidemiologiczne wskazują na związek między stosowaniem diklofenaku (szczególnie w dużych dawkach – 150 mg na dobę i w długotrwałym leczeniu) a niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń zakrzepicy tętniczej, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.²⁵

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, takimi jak:²⁶

• Nadciśnienie tętnicze
• Hiperlipidemia
• Cukrzyca
• Palenie tytoniu

Lek należy stosować możliwie jak najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej, ze względu na możliwość nasilenia ryzyka sercowo-naczyniowego po zastosowaniu diklofenaku w dużych dawkach i długotrwale. Konieczność kontynuacji leczenia objawowego i odpowiedź na leczenie należy okresowo oceniać.²⁷

Wpływ na układ krwiotwórczy

Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem, podobnie jak w przypadku innych NLPZ, zaleca się monitorowanie morfologii krwi. Diklofenak może przejściowo hamować agregację płytek krwi, dlatego należy starannie monitorować pacjentów z zaburzeniami homeostazy.²⁸

U pacjentów stosujących diklofenak może wystąpić niedokrwistość w związku z zatrzymaniem wody lub wpływem na erytropoezę. W przypadku wykrycia objawów niedokrwistości zaleca się monitorowanie poziomu hemoglobiny i hematokrytu. U pacjentów chorych na cukrzycę lub przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas może wystąpić hiperkaliemia.²⁹

Astma w wywiadzie

U pacjentów z określonymi schorzeniami układu oddechowego reakcje na NLPZ, w tym zaostrzenie astmy (tzw. nietolerancja leków przeciwbólowych/astma indukowana lekami przeciwbólowymi), obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka występują częściej. Do grupy podwyższonego ryzyka należą pacjenci z:³⁰

• Astmą
• Sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa
• Obrzękiem błony śluzowej nosa (np. polipy nosa)
• Przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
• Przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z objawami podobnymi do alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa)

U tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność i zapewnić gotowość pomocy lekarskiej. Dotyczy to również pacjentów uczulonych na inne substancje, u których występują reakcje skórne, świąd lub pokrzywka.³¹

SLE i mieszana choroba tkanki łącznej

U pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym (SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej może wystąpić podwyższone ryzyko aseptycznego zapalenia opon mózgowych.³²

Czas leczenia i monitorowanie

Produktu leczniczego Akis nie należy stosować dłużej niż przez 2 dni. Po tym okresie należy zweryfikować konieczność zastosowania alternatywnego NLPZ. W przypadku konieczności długotrwałego leczenia lekami z grupy NLPZ, należy monitorować pacjenta pod kątem:³³

• Zaburzeń czynności wątroby
• Zaburzeń czynności nerek
• Zaburzeń morfologii krwi

Monitorowanie jest szczególnie istotne w przypadku pacjentów w podeszłym wieku.³⁴

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Akis zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na jednostkę dawkowania, co oznacza, że produkt można uznać za „wolny od sodu”.³⁵