Specjalne ostrzeżenia
Acurenal

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie chinaprylu (Acurenal) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń i interakcji. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) u pacjentów z różnymi schorzeniami współistniejącymi.¹

Ostrożność u pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi

Szczególną uwagę należy zachować podczas stosowania chinaprylu u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej. U takich pacjentów lek należy podawać z zachowaniem odpowiedniej ostrożności i pod ścisłą kontrolą lekarską.²

Pacjenci z niewydolnością serca wymagają szczególnej uwagi ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia nadmiernego niedociśnienia. U tych pacjentów leczenie chinaprylem należy rozpoczynać od zalecanych dawek pod ścisłą obserwacją lekarza, szczególnie podczas pierwszych dwóch tygodni leczenia oraz po każdym zwiększeniu dawki.³

Podobne środki ostrożności należy zastosować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierny spadek ciśnienia krwi może spowodować zawał serca lub udar mózgu.⁴

Objawowe niedociśnienie

Objawowe niedociśnienie tętnicze rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia u pacjentów leczonych chinaprylem wzrasta w przypadku:⁵

• Odwodnienia organizmu spowodowanego:
  • stosowaniem leków moczopędnych
  • diety z ograniczeniem soli
  • dializy
  • biegunki
  • wymiotów
• Ciężkiego nadciśnienia reninozależnego

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy ułożyć pacjenta na plecach, a jeśli to konieczne, podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, jednak może być konieczne zmniejszenie dawki leku lub modyfikacja terapii skojarzonej z lekami moczopędnymi.⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek należy monitorować funkcję nerek podczas leczenia chinaprylem, chociaż w większości przypadków nie ulega ona zmianie. Należy pamiętać, że okres półtrwania chinaprylatu (aktywnego metabolitu) wydłuża się wraz ze zmniejszeniem klirensu kreatyniny.⁷

Pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min wymagają niższej dawki początkowej chinaprylu. U tych pacjentów dawkę należy zwiększać stopniowo, dostosowując ją do wartości ciśnienia tętniczego i jednocześnie monitorując czynność nerek.⁸

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których funkcjonowanie nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie chinaprylem może prowadzić do:⁹

• Skąpomoczu
• Postępującej azotemii
• W rzadkich przypadkach, ostrej niewydolności nerek i/lub zgonu

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z jedno- lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. W badaniach klinicznych u niektórych z tych pacjentów obserwowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy po zastosowaniu inhibitorów ACE. Wzrost był prawie zawsze odwracalny po przerwaniu podawania inhibitora ACE i/lub leków moczopędnych. U tych pacjentów czynność nerek powinna być monitorowana w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia.¹⁰

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem lub niewydolnością serca, nawet bez wcześniejszej objawowej choroby nerek, może wystąpić wzrost stężenia mocznika i kreatyniny (zwykle niewielki i przejściowy, >1,25 razy powyżej górnej granicy normy). Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy chinapryl podawany jest w skojarzeniu z lekiem moczopędnym.^{1,25 razy powyżej górnej granicy normy), szczególnie, jeśli chinapryl podawano w skojarzeniu z lekiem moczopędnym.”>11}

Wzrost stężenia mocznika i kreatyniny obserwowano odpowiednio u 2% i 2% pacjentów z nadciśnieniem leczonych chinaprylem w monoterapii oraz u 4% i 3% pacjentów leczonych chinaprylem w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem (HCTZ). Wystąpienie wzrostu stężenia jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącą niewydolnością nerek.¹²

W takich przypadkach może być konieczne:¹³

• Zmniejszenie dawki chinaprylu
• Zaprzestanie podawania leku moczopędnego
• Zaprzestanie podawania chinaprylu

Nie zaleca się stosowania chinaprylu u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min) ze względu na brak wystarczającego doświadczenia klinicznego w tej grupie pacjentów.<sup data-drug="Acurenal" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Brak jest wystarczającego doświadczenia u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 14

Hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)

U niektórych pacjentów leczonych chinaprylem i innymi inhibitorami ACE obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), który może prowadzić do hiponatremii. U pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.¹⁵

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Pacjenci stosujący chinapryl mogą doświadczyć różnych reakcji nadwrażliwości. U pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie (lub bez tych schorzeń) mogą wystąpić:¹⁶

• Plamica
• Nadwrażliwość na światło
• Martwicze zapalenie naczyń
• Niewydolność oddechowa (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc)
• Reakcje anafilaktyczne

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym chinaprylu, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. Jeśli pojawi się świst krtaniowy lub obrzęk naczynioruchowy twarzy, języka lub głośni, leczenie należy natychmiast przerwać, wdrożyć odpowiednie postępowanie i obserwować pacjenta aż do ustąpienia obrzęku.¹⁷

W przypadku ograniczonego obrzęku twarzy i warg, objawy zwykle ustępują samoistnie, jednak dla ich złagodzenia można podać leki przeciwhistaminowe. Jeśli obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co może prowadzić do zamknięcia dróg oddechowych, należy niezwłocznie podać podskórnie roztwór adrenaliny 1:1000 (od 0,3 ml do 0,5 ml).¹⁸

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE w wywiadzie mogą być narażeni na podwyższone ryzyko wystąpienia obrzęku podczas przyjmowania inhibitorów ACE.¹⁹

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odpowiednie odstępy czasowe między terapiami:²⁰

• Nie rozpoczynać terapii sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniej dawki chinaprylu
• Nie rozpoczynać terapii chinaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje także przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:²¹

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyną

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Objawem klinicznym jest ból brzucha (z lub bez nudności i wymiotów), a w badaniach może być potwierdzony za pomocą tomografii komputerowej, USG jamy brzusznej lub podczas zabiegu operacyjnego.²²

Warto zauważyć, że w niektórych przypadkach nie występował wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy, a stężenia esterazy C1 w surowicy były prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.²³

Różnice etniczne

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano częstsze występowanie obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów innych ras. Należy również zauważyć, że w kontrolowanych badaniach klinicznych inhibitory ACE miały mniejszy wpływ na ciśnienie krwi u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.²⁴

Neutropenia/agranulocytoza

Inhibitory ACE rzadko powodują agranulocytozę i supresję szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast ryzyko tych powikłań jest większe u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie przy współistniejącej kolagenozie naczyń. Agranulocytozę zgłaszano rzadko podczas leczenia chinaprylem.²⁵

Zaleca się monitorowanie liczby białych krwinek u pacjentów z kolagenozą i/lub chorobami nerek leczonych chinaprylem.²⁶

Odczulanie i zabiegi specjalne

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas zabiegów odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych (np. pszczół, os) mogą wystąpić zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów reakcje nie występowały, gdy tymczasowo przerwano podawanie inhibitorów ACE, ale pojawiały się ponownie po przypadkowym wznowieniu leczenia.²⁷

U pacjentów poddawanych hemodializie z użyciem błon o dużej przepuszczalności (poliakrylonitrylowych, np. „AN69”) istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji rzekomoanafilaktycznych podczas jednoczesnego stosowania chinaprylu. Należy unikać takiego połączenia poprzez zastosowanie innego leku przeciwnadciśnieniowego lub innych błon do hemodializy.²⁸

Podobne reakcje obserwowano podczas LDL-aferezy z siarczanem dekstranu, dlatego tej metody nie należy stosować u pacjentów leczonych inhibitorami ACE.²⁹

Niewydolność wątroby

Chinapryl w skojarzeniu z lekami moczopędnymi powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z upośledzoną czynnością wątroby lub z postępującą chorobą wątroby. Nawet niewielkie zaburzenia wodno-elektrolitowe mogą wywołać u tych pacjentów śpiączkę wątrobową.³⁰

Ważne jest, aby pamiętać, że przekształcanie chinaprylu do chinaprylatu (aktywnego metabolitu) zależy od esteraz wątrobowych. U pacjentów z marskością poalkoholową stężenie chinaprylatu jest zmniejszone z powodu upośledzenia deestryfikacji chinaprylu.³¹

W rzadkich przypadkach inhibitory ACE były związane z zespołem chorobowym rozpoczynającym się żółtaczką zastoinową i mogącym prowadzić do piorunującej martwicy wątroby (w niektórych przypadkach śmiertelnej). Pacjenci, u których podczas leczenia inhibitorami ACE wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni przerwać leczenie chinaprylem i zostać objęci odpowiednią opieką medyczną.³²

Kaszel

Podczas stosowania chinaprylu zgłaszano przypadki kaszlu. Kaszel związany z inhibitorami ACE jest charakterystyczny, nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.³³

Zabiegi operacyjne i znieczulenie

U pacjentów poddanych dużym zabiegom chirurgicznym lub w trakcie znieczulenia środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, chinapryl może hamować powstawanie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie i powyższy mechanizm jest podejrzewany, można mu przeciwdziałać poprzez zwiększenie objętości płynów.³⁴

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. Efekt ten jest zazwyczaj nieistotny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, natomiast może być znaczący u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub przyjmujących:³⁵

• Suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej)
• Leki moczopędne oszczędzające potas
• Trimetoprim lub kotrimoksazol (skojarzenie trimetoprimu z sulfametoksazolem)
• Antagonistów aldosteronu
• Antagonistów receptora angiotensyny II

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, a stężenie potasu w surowicy i funkcja nerek powinny być regularnie kontrolowane.³⁶

Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia hiperkaliemii są:³⁷

• Niewydolność nerek
• Cukrzyca
• Hipoaldosteronizm
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas
• Przyjmowanie suplementów potasu lub substytutów soli kuchennej zawierających potas
• Stosowanie innych substancji czynnych zwiększających stężenie potasu w surowicy (np. heparyny, kotrimoksazolu)

Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych leków z chinaprylem (Acurenal) jest konieczne, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w osoczu.³⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się zatem podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.³⁹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta powinny być ściśle monitorowane:⁴⁰

• Czynność nerek
• Stężenie elektrolitów
• Ciśnienie krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴¹

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą inhibitory ACE mogą zwiększać wrażliwość na insulinę, co może prowadzić do hipoglikemii u pacjentów leczonych insuliną lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Należy odpowiednio często kontrolować stężenie glukozy we krwi, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE.⁴²

Ciąża

Leczenia inhibitorami ACE nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że dalsze leczenie inhibitorami ACE jest uznane za niezbędne.⁴³

W przypadku rozpoznania ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE oraz zastosować leczenie alternatywne, jeżeli jest to konieczne.⁴⁴

Nietolerancja laktozy

Produkt Acurenal zawiera laktozę jednowodną (12,134 mg w tabletce 5 mg, 24,268 mg w tabletce 10 mg i 48,536 mg w tabletce 20 mg). Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy nie powinni stosować tego leku.⁴⁵