Zespół oddechowy bliskiego wschodu (mers)
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Zespół oddechowy Bliskiego Wschodu (MERS) wywoływany przez koronawirusa MERS-CoV charakteryzuje się wysoką śmiertelnością na poziomie około 35%. Klinicznie przebieg zakażenia jest zróżnicowany – od bezobjawowego do ciężkiego zapalenia płuc, niewydolności oddechowej, wstrząsu septycznego i niewydolności wielonarządowej. Typowe objawy to gorączka, kaszel i duszność, a także objawy żołądkowo-jelitowe, np. biegunka. Diagnostyka opiera się na testach molekularnych RT-PCR oraz obrazowaniu radiologicznym klatki piersiowej. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu to wiek >65 lat (OR 4,8, 95% CI: 2,6-8,7) oraz choroby współistniejące (OR 2,7, 95% CI: 1,3-5,7). Personel medyczny stanowi około 25% zakażonych w środowisku szpitalnym, z niższą śmiertelnością (~2%) niż ogólna populacja chorych (36%).
- Wprowadzenie do Zespołu Oddechowego Bliskiego Wschodu
- Objawy kliniczne i diagnostyka MERS
- Opieka pielęgniarska i postępowanie medyczne w MERS
- Kontrola i zapobieganie zakażeniom MERS-CoV
- Wytyczne dotyczące opieki domowej i opieki ambulatoryjnej
- Szczególne sytuacje kliniczne w opiece nad pacjentem z MERS
- Organizacja opieki podczas ogniska MERS w szpitalu
- Edukacja i szkolenia personelu medycznego
- Wytyczne dotyczące transportu i postępowania ze zmarłymi
- Podsumowanie zasad opieki nad pacjentem z MERS
Wprowadzenie do Zespołu Oddechowego Bliskiego Wschodu
Zespół oddechowy bliskiego wschodu (MERS) jest ostrą chorobą wirusową układu oddechowego wywoływaną przez koronawirusa MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome coronavirus). Choroba została po raz pierwszy zidentyfikowana w Arabii Saudyjskiej w 2012 roku.12 MERS charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, która według danych wynosi około 35% przypadków.34 Większość osób z potwierdzonym zakażeniem MERS-CoV rozwinęła ciężką chorobę układu oddechowego, która w wielu przypadkach prowadziła do zapalenia płuc, niewydolności nerek i innych powikłań.56
Zakażenia MERS-CoV często wiążą się z szerzeniem się wirusa w placówkach opieki zdrowotnej, zarówno wśród personelu, jak i pacjentów. Wykazano, że znaczny odsetek przypadków MERS był związany ze środowiskiem opieki zdrowotnej – od 49% podczas ogniska zakażeń w Dżuddzie i Arabii Saudyjskiej w 2014 roku do 100% podczas ogniska w Al-Hasa, Arabii Saudyjskiej w 2013 r. i wybuchu epidemii w Korei Południowej w 2015 r.7
Objawy kliniczne i diagnostyka MERS
Objawy kliniczne zakażenia MERS-CoV są zróżnicowane, od infekcji bezobjawowej po ciężkie zapalenie płuc, niewydolność oddechową, wstrząs septyczny i niewydolność wielonarządową prowadzącą do śmierci.8 Większość pacjentów hospitalizowanych z powodu MERS-CoV miała wcześniej istniejące schorzenia, takie jak cukrzyca, nadciśnienie, przewlekłe choroby serca i przewlekłe choroby nerek lub immunosupresję, chociaż zakażenia MERS-CoV obserwowano również u wcześniej zdrowych osób.9
Typowe objawy MERS obejmują gorączkę, kaszel i duszność. Zapalenie płuc jest częste, ale pacjenci z MERS nie zawsze rozwijają ten stan. Zgłaszano również objawy żołądkowo-jelitowe, w tym biegunkę.10 Ciężka choroba może powodować niewydolność oddechową wymagającą wentylacji mechanicznej lub wsparcia na oddziale intensywnej terapii. Osoby starsze, osoby z osłabionym układem odpornościowym oraz osoby z przewlekłymi chorobami, takimi jak choroby nerek, nowotwory, przewlekłe choroby płuc, nadciśnienie, choroby układu krążenia i cukrzyca, wydają się być narażone na większe ryzyko rozwoju ciężkiej choroby.11
W diagnostyce MERS-CoV kluczową rolę odgrywa wykrywanie wirusa za pomocą testów molekularnych, w szczególności real-time RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction).12 Badania diagnostyczne obejmują również badanie RTG klatki piersiowej w celu oceny zajęcia płuc.13
Opieka pielęgniarska i postępowanie medyczne w MERS
Obecnie nie ma zatwierdzonego specyficznego leczenia przeciwwirusowego ani szczepionki dla MERS-CoV.1415 Opieka medyczna koncentruje się głównie na leczeniu objawowym i wspomagającym, które ma na celu złagodzenie objawów podczas walki organizmu z infekcją.1617
Ocena pacjenta z podejrzeniem MERS
Ocena pielęgniarska pacjenta z MERS-CoV powinna obejmować:18
- Szczegółowy wywiad dotyczący podróży do krajów Bliskiego Wschodu lub kontaktu z osobami zakażonymi
- Monitorowanie parametrów życiowych: temperatury, tętna, ciśnienia, częstości oddechów
- Ocenę stanu układu oddechowego: obecność kaszlu, duszności, saturacji
- Ocenę funkcji nerek i innych narządów
- Identyfikację czynników ryzyka ciężkiego przebiegu choroby (wiek powyżej 65 lat, choroby współistniejące)
Leczenie i opieka wspomagająca
Podstawowe elementy leczenia wspomagającego w MERS obejmują:21
- Odpoczynek w łóżku
- Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (paracetamol, ibuprofen)
- Odpowiednie nawodnienie (często wymaga dożylnego podawania płynów)
- Tlenoterapię w celu utrzymania prawidłowej saturacji
- W ciężkich przypadkach – wentylację mechaniczną
W przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej może być konieczne zastosowanie inwazyjnej wentylacji mechanicznej, a nawet pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO) w najcięższych przypadkach.2425 U pacjentów z niewydolnością nerek może być wymagane stosowanie ciągłej terapii nerkozastępczej.26
W niektórych przypadkach rozważane są eksperymentalne metody leczenia, takie jak osocze ozdrowieńców (zawierające przeciwciała od osób, które wyzdrowiały z choroby) lub przeciwciała monoklonalne.27
Główne cele opieki pielęgniarskiej
Główne cele opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z MERS-CoV obejmują:28
- Utrzymanie drożności dróg oddechowych
- Poprawa wymiany gazowej i zapobieganie lub leczenie hipoksemii
- Zapobieganie dalszemu rozprzestrzenianiu się zakażenia
- Łagodzenie objawów i zapewnienie komfortu
- Monitorowanie i zarządzanie powikłaniami
- Wsparcie psychologiczne pacjenta
Kontrola i zapobieganie zakażeniom MERS-CoV
Zapobieganie zakażeniom MERS-CoV w placówkach opieki zdrowotnej jest kluczowe ze względu na potencjał wirusa do wywoływania ognisk szpitalnych.29 Efektywne środki zapobiegania i kontroli zakażeń obejmują:
Środki ochrony indywidualnej
Personel medyczny powinien stosować odpowiednie środki ochrony indywidualnej (ŚOI) podczas opieki nad pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym MERS-CoV:3031
- Dobrze dopasowana maska z filtrem N95 lub wyższej klasy
- Gogle lub przyłbica chroniąca oczy
- Fartuch ochronny
- Rękawiczki
- W procedurach generujących aerozol – rozważenie użycia respiratora oczyszczającego powietrze (PAPR)
Izolacja pacjentów
Pacjent z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem MERS-CoV powinien być umieszczony w:3233
- Jednoosobowej sali z podciśnieniem (AIIR – airborne infection isolation room)
- Z wyznaczoną toaletą
- Z kontrolowanym dostępem personelu medycznego
Jeśli sala z podciśnieniem nie jest dostępna, pacjent powinien być umieszczony w pojedynczej sali z zamkniętymi drzwiami, a podczas transportu powinien nosić maskę chirurgiczną.34
Środki administracyjne i środowiskowe
Kluczowe działania administracyjne obejmują:3536
- Wdrożenie polityk i procedur mających na celu minimalizację narażenia na patogeny układu oddechowego
- Szkolenie personelu w zakresie zapobiegania zakażeniom
- Monitorowanie pracowników opiekujących się pacjentami z MERS-CoV
- Zapewnienie konsekwentnego stosowania procedur czyszczenia i dezynfekcji
- Wdrożenie mechanizmów szybkiego alertowania kluczowego personelu placówki o podejrzanych lub potwierdzonych przypadkach MERS-CoV
W przypadku personelu medycznego, który miał niezabezpieczony kontakt z pacjentem z MERS-CoV, zaleca się monitorowanie objawów i powstrzymanie się od pracy w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów ze strony układu oddechowego.37
Wytyczne dotyczące opieki domowej i opieki ambulatoryjnej
W przypadku pacjentów z łagodniejszym przebiegiem MERS, którzy nie wymagają hospitalizacji, lub dla rekonwalescentów, istotne są następujące zalecenia:3839
- Izolacja pacjenta w osobnym pomieszczeniu z dobrą wentylacją
- Ograniczenie kontaktu z innymi domownikami
- Noszenie maski przez pacjenta podczas kontaktu z innymi osobami
- Dokładna i częsta higiena rąk
- Używanie oddzielnych przedmiotów osobistych i naczyń
- Częste czyszczenie i dezynfekcja powierzchni
Osoby opiekujące się pacjentem z MERS w warunkach domowych powinny nosić maskę, fartuch i rękawiczki, jeśli mają kontakt z płynami ustrojowymi lub wydzielinami chorego.40
Szczególne sytuacje kliniczne w opiece nad pacjentem z MERS
MERS u kobiet w ciąży
Ciąża może zwiększać ryzyko ciężkiego przebiegu zakażeń wirusowych układu oddechowego, w tym MERS-CoV.41 Dane dotyczące wpływu MERS-CoV na przebieg ciąży są ograniczone, ale opisano przypadki pomyślnego zakończenia ciąży pomimo ciężkiego przebiegu zakażenia u matki.42 Kobiety w ciąży z MERS-CoV wymagają szczególnej opieki multidyscyplinarnej i ścisłego monitorowania zarówno stanu matki, jak i płodu.43
Pacjenci z grupy podwyższonego ryzyka
Niektóre grupy pacjentów są szczególnie narażone na ciężki przebieg MERS-CoV i wymagają specjalnej uwagi:4445
- Osoby powyżej 65 roku życia
- Pacjenci z osłabionym układem odpornościowym
- Osoby z chorobami przewlekłymi (cukrzyca, choroby nerek, choroby płuc, choroby serca)
Analiza wieloczynnikowa wykazała, że wiek powyżej 65 lat (OR 4,8, 95% CI: 2,6-8,7) i obecność chorób współistniejących (OR: 2,7, 95% CI: 1,3-5,7) były związane ze zwiększoną śmiertelnością, podczas gdy praca jako personel medyczny miała działanie ochronne (OR 0,07, 95% CI: 0,01-0,34).4647
Personel medyczny z zakażeniem MERS-CoV
Personel medyczny stanowi szczególną grupę narażoną na zakażenie MERS-CoV. Badania wykazały, że około 25% (n=105/422) przypadków MERS, które nabyły zakażenie w warunkach szpitalnych, dotyczył personelu medycznego.48 Pracownicy ochrony zdrowia zakażeni MERS-CoV mieli jednak lepsze rokowanie niż inni pacjenci – wskaźnik śmiertelności wśród personelu medycznego wynosił około 2%, w porównaniu do 36% wśród innych pacjentów.49
Badanie wieloośrodkowe wykazało, że około 10% krytycznie chorych pacjentów z MERS stanowił personel medyczny. Śmiertelność wśród krytycznie chorych pracowników ochrony zdrowia z MERS była znacząca (25%), ale niższa niż w ogólnej populacji pacjentów z MERS wymagających intensywnej terapii.50
Personel medyczny zakażony MERS często doświadcza odległych konsekwencji choroby, zarówno fizycznych, jak i emocjonalnych, które powinny być systematycznie oceniane i odpowiednio wcześnie leczone przez instytucje opieki zdrowotnej.51
Organizacja opieki podczas ogniska MERS w szpitalu
W przypadku wystąpienia ogniska MERS w placówce ochrony zdrowia, konieczne jest wdrożenie kompleksowych działań organizacyjnych:5253
- Zwiększenie liczby sal z podciśnieniem przeznaczonych dla pacjentów z MERS
- Zapewnienie odpowiedniego stosunku personelu do pacjentów (zazwyczaj 1:1, a w przypadku pacjentów na ECMO 2:1)
- Intensyfikacja praktyk zapobiegania zakażeniom
- Wykonywanie procedur generujących aerozol (np. intubacja) przez najbardziej doświadczony dostępny personel z zachowaniem środków ostrożności
- Integracja funkcji oddziału intensywnej terapii z ogólnoszpitalnymi planami
- Zarządzanie personelem i narażeniem personelu
W niektórych przypadkach konieczne może być czasowe zamknięcie placówki, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się zakażenia.54
Edukacja i szkolenia personelu medycznego
Edukacja i szkolenie personelu medycznego są kluczowymi elementami zapobiegania zakażeniom MERS-CoV:5556
- Cały personel powinien przejść szkolenie dotyczące zapobiegania i kontroli zakażeń MERS-CoV
- Szkolenia powinny obejmować rozpoznawanie objawów MERS, odpowiednie stosowanie ŚOI, procedury izolacji pacjentów
- Personel powinien być świadomy ryzyka zawodowego i procedur postępowania po ekspozycji
- Szkolenia powinny być regularnie odświeżane
Ważne jest, aby wszyscy pracownicy z przewidywanym narażeniem zawodowym na MERS-CoV byli przeszkoleni w zakresie źródeł narażenia na MERS-CoV, zagrożeń związanych z tym narażeniem oraz odpowiednich protokołów w miejscu pracy, aby zapobiec lub zmniejszyć prawdopodobieństwo narażenia.57
Wytyczne dotyczące transportu i postępowania ze zmarłymi
Ciało osoby zmarłej na MERS jest wysoce zakaźne i wymaga specjalnego postępowania:58
- Zwłoki powinny być hermetycznie zamknięte
- Należy przeprowadzić dezynfekcję ciała
- Transport powinien odbywać się z zachowaniem środków minimalizujących ryzyko transmisji
- Personel zajmujący się zwłokami powinien stosować pełne środki ochrony indywidualnej
Podsumowanie zasad opieki nad pacjentem z MERS
Opieka nad pacjentem z MERS-CoV wymaga kompleksowego podejścia, które obejmuje:5960
- Wczesne rozpoznanie i izolację pacjentów z podejrzeniem MERS
- Stosowanie odpowiednich środków ochrony indywidualnej przez personel
- Leczenie wspomagające ukierunkowane na objawy i powikłania
- Ścisłe monitorowanie parametrów życiowych i funkcji narządów
- W ciężkich przypadkach – zaawansowane techniki podtrzymywania życia (wentylacja mechaniczna, ECMO, terapia nerkozastępcza)
- Zapobieganie transmisji szpitalnej poprzez rygorystyczne przestrzeganie zasad kontroli zakażeń
- Edukację personelu i odpowiednią organizację opieki
Skuteczne zarządzanie ogniskami MERS-CoV wymaga integracji funkcji oddziału intensywnej terapii z ogólnoszpitalnymi planami, posiadania planów gotowości, wdrażania odpowiednich praktyk kontroli zakażeń oraz zarządzania personelem i narażeniem personelu.60
Choć MERS nadal stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego, szczególnie w placówkach opieki zdrowotnej, prawidłowe stosowanie środków zapobiegania i kontroli zakażeń, szybka diagnostyka oraz odpowiednie leczenie wspomagające mogą znacząco ograniczyć rozprzestrzenianie się wirusa i poprawić rokowanie pacjentów.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.