Zapalenie otrzewnej
Etiologia i przyczyny
Zapalenie otrzewnej (peritonitis) to stan zapalny błony otrzewnowej, który może mieć etiologię pierwotną, wtórną lub trzeciorzędową. Pierwotne zapalenie, w tym spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP), występuje bez widocznego ogniska zakażenia i dotyczy głównie pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem (około 20% tych pacjentów rozwija SBP), niewydolnością nerek dializowanych otrzewnowo, niewydolnością serca oraz niektórymi nowotworami. Patogeneza SBP wiąże się z upośledzeniem funkcji immunologicznej, zmniejszoną aktywnością przeciwbakteryjną płynu puchlinowego (białko <1 g/dl) oraz translokacją bakterii jelitowych, głównie Escherichia coli (50%) i paciorkowców (19%). Wtórne zapalenie otrzewnej, stanowiące około 90% przypadków, jest najczęściej wynikiem perforacji przewodu pokarmowego (np. pęknięty wyrostek robaczkowy 43,1%, perforacja wrzodu żołądka/dwunastnicy 26,2%, perforacja jelita krętego w durze brzusznym 24,2%) oraz zakażeń narządów jamy brzusznej, z udziałem bakterii tlenowych i beztlenowych. Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej charakteryzuje się nawracającym zakażeniem po leczeniu i wiąże się z wyższą śmiertelnością, szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością i wielolekoopornymi patogenami.
- Etiologia zapalenia otrzewnej
- Pierwotne zapalenie otrzewnej
- Wtórne zapalenie otrzewnej
- Perforacja przewodu pokarmowego
- Zapalenie i martwica narządów jamy brzusznej
- Zapalenia narządów miednicy i patologie ciąży
- Urazy i zabiegi chirurgiczne
- Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej
- Chemiczne zapalenie otrzewnej
- Ropnie otrzewnowe
- Specyficzne przypadki zapalenia otrzewnej
- Czynniki ryzyka rozwoju zapalenia otrzewnej
- Podsumowanie etiologii zapalenia otrzewnej
Etiologia zapalenia otrzewnej
Zapalenie otrzewnej (łac. peritonitis) to stan zapalny błony otrzewnowej, która wyściela jamę brzuszną i pokrywa narządy wewnętrzne jamy brzusznej. Jest to poważny stan kliniczny, który nieleczony może prowadzić do sepsy i stanowić zagrożenie życia. Etiologia zapalenia otrzewnej jest różnorodna i może być sklasyfikowana według różnych kryteriów, takich jak mechanizm powstawania, lokalizacja, przebieg oraz czynnik wywołujący.12
Klasyfikacja zapalenia otrzewnej
Ze względu na mechanizm powstawania zapalenie otrzewnej dzieli się na:12
- Pierwotne zapalenie otrzewnej (inaczej spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej, SBP) – występuje bez wyraźnego ogniska zakażenia w jamie brzusznej, zazwyczaj u pacjentów z wodobrzuszem w przebiegu marskości wątroby, niewydolności serca lub nerek
- Wtórne zapalenie otrzewnej – będące następstwem zakażenia rozprzestrzeniającego się z narządów jamy brzusznej (np. perforacja przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki)
- Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej – definiowane jako utrzymujące się lub nawracające zakażenie jamy otrzewnej po pozornie odpowiednim leczeniu pierwotnego lub wtórnego zapalenia otrzewnej
Ze względu na lokalizację procesu zapalnego:1
- Miejscowe – ograniczone do określonego obszaru jamy brzusznej
- Uogólnione (rozlane) – obejmujące całą jamę otrzewnej
Ze względu na charakter procesu zapalnego:1
- Septyczne – spowodowane przez zakażenie bakteryjne lub grzybicze
- Aseptyczne (chemiczne) – wywołane przez czynniki drażniące, takie jak krew, żółć, kwas żołądkowy bez udziału patogenów
Pierwotne zapalenie otrzewnej
Pierwotne zapalenie otrzewnej stanowi 10-30% wszystkich przypadków zapalenia otrzewnej. Charakteryzuje się zakażeniem jamy otrzewnej bez widocznego źródła w obrębie jamy brzusznej.12
Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP)
Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej jest najczęstszą postacią pierwotnego zapalenia otrzewnej i występuje głównie u pacjentów z:12
- Marskością wątroby z wodobrzuszem – około 20% pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem rozwija SBP
- Niewydolnością nerek poddawanych dializom otrzewnowym
- Zespołem nerczycowym u dzieci
- Niewydolnością serca z obecnością płynu w jamie otrzewnej
- Niektórymi nowotworami
Patogeneza spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej związana jest z kilkoma czynnikami:1
- Zmienioną funkcją układu immunologicznego obserwowaną w schyłkowej niewydolności wątroby
- Zmniejszoną aktywnością przeciwbakteryjną płynu puchlinowego
- Nadmiernym wzrostem mikroorganizmów
- Translokacją bakterii ze światła jelita do krezkowych węzłów chłonnych i następnie do krwi oraz płynu puchlinowego
Najczęstszymi patogenami wywołującymi SBP są bakterie tlenowe Gram-ujemne, głównie Escherichia coli (około 50% przypadków), a także bakterie Gram-dodatnie, zwłaszcza paciorkowce (około 19% przypadków). Zauważalny jest jednak trend wzrostu infekcji wywoływanych przez bakterie Gram-dodatnie.1
Czynnikiem ryzyka rozwoju SBP jest niski poziom białka w płynie puchlinowym (1 g/dl.1
Zapalenie otrzewnej związane z dializą otrzewnową
Dializa otrzewnowa jest częstą przyczyną pierwotnego zapalenia otrzewnej u pacjentów z niewydolnością nerek.1 Zakażenie może wystąpić z powodu:1
- Zanieczyszczenia sprzętu do dializy otrzewnowej
- Kontaminacji w czasie wymiany płynu dializacyjnego (tzw. dotykowe zakażenie)
- Zakażenia miejsca wyjścia cewnika lub tunelu
- Złej higieny
- Niesprzyjających warunków środowiskowych
Najczęstszymi patogenami izolowanymi w zapaleniu otrzewnej związanym z dializą otrzewnową są bakterie Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus, ale może je powodować wiele innych bakterii, a sporadycznie także grzyby (najczęściej Candida).1
Wtórne zapalenie otrzewnej
Wtórne zapalenie otrzewnej jest najczęstszą postacią zapalenia otrzewnej spotykaną w praktyce klinicznej i stanowi około 90% wszystkich przypadków.1 Powstaje w wyniku zakażenia rozprzestrzeniającego się z narządów jamy brzusznej lub miednicy.1
Perforacja przewodu pokarmowego
Najczęstszą przyczyną wtórnego zapalenia otrzewnej jest perforacja (przedziurawienie) przewodu pokarmowego, która umożliwia przedostanie się bakterii, enzymów trawiennych oraz treści pokarmowej do jamy otrzewnej.1 Do najczęstszych przyczyn perforacji należą:12
- Pęknięty wyrostek robaczkowy (zapalenie wyrostka robaczkowego) – według niektórych badań jest to najczęstsza przyczyna zapalenia otrzewnej, stanowiąca około 43,1% przypadków
- Perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy (choroba wrzodowa) – według badania cytowanego w artykule jest to najczęstsza przyczyna ostrego zapalenia otrzewnej, stanowiąca około 26,2% przypadków
- Perforacja jelita krętego w przebiegu duru brzusznego – druga co do częstości przyczyna zapalenia otrzewnej (24,2% przypadków), szczególnie w krajach, gdzie dur brzuszny jest endemiczny
- Zapalenie uchyłków okrężnicy (zapalenie uchyłkowe) – prowadzące do pęknięcia uchyłka i wycieku treści jelitowej do jamy otrzewnej
- Perforacja wrzodów jelitowych w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
- Perforacja z powodu niedokrwienia lub martwicy jelit (np. skręt jelit, zawał jelit)
- Perforacja jelita w przebiegu nowotworu (np. raka jelita grubego)
Zakażenie w przypadku perforacji przewodu pokarmowego ma charakter mieszany, zawierający zarówno bakterie tlenowe, jak i beztlenowe, w tym głównie bakterie Gram-ujemne, takie jak Escherichia coli, oraz bakterie beztlenowe.12
Zapalenie i martwica narządów jamy brzusznej
Zapalenie otrzewnej może być również spowodowane stanami zapalnymi narządów jamy brzusznej, które mogą prowadzić do wycieku treści tych narządów do jamy otrzewnej:12
- Ostre zapalenie trzustki – ciężkie zapalenie trzustki może prowadzić do uwolnienia enzymów trzustkowych i bakterii do jamy otrzewnej, co powoduje zapalenie otrzewnej
- Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego – ciężkie zakażenie może prowadzić do pęknięcia pęcherzyka żółciowego i wycieku żółci do jamy otrzewnej
- Zapalenie dróg żółciowych
- Ropnie wątroby lub inne ropnie wewnątrzbrzuszne – ich pęknięcie może prowadzić do zapalenia otrzewnej
Zapalenia narządów miednicy i patologie ciąży
Zapalenie otrzewnej może być również spowodowane przez:1
- Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) – infekcja może rozprzestrzeniać się z narządów płciowych do jamy otrzewnej
- Pęknięty ropień jajowodowo-jajnikowy w przebiegu zapalenia narządów miednicy mniejszej
- Ciąża pozamaciczna – zapłodnione jajeczko zagnieżdża się i rośnie w wąskim jajowodzie zamiast w macicy, co może prowadzić do jego pęknięcia i krwawienia do jamy otrzewnej
- Zapalenie jajowodów (salpingitis)
Urazy i zabiegi chirurgiczne
Zapalenie otrzewnej może wystąpić również w wyniku:12
- Urazów brzucha – zarówno tępych, jak i przenikających (np. rany kłute, postrzałowe), które mogą uszkodzić narządy wewnętrzne i umożliwić przedostanie się bakterii lub substancji drażniących do jamy otrzewnej
- Zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej – zakażenie jest ryzykiem każdego rodzaju dużej operacji. Może dojść do nieszczelności zespolenia po operacjach przewodu pokarmowego (najczęściej między 5. a 7. dniem po operacji)
- Zabiegów diagnostycznych – rzadko, ale możliwe jest zapalenie otrzewnej po endoskopii lub kolonoskopii z powodu perforacji
Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej
Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej jest definiowane jako utrzymujące się lub nawracające zakażenie jamy otrzewnowej po pozornie odpowiednim leczeniu pierwotnego lub wtórnego zapalenia otrzewnej.1 Ten typ zapalenia otrzewnej jest związany z wyższą śmiertelnością w porównaniu do wtórnego zapalenia otrzewnej.1
Czynniki ryzyka rozwoju trzeciorzędowego zapalenia otrzewnej obejmują:1
- Wiek pacjenta
- Niedożywienie
- Podstawową etiologię zapalenia otrzewnej
- Obecność wielolekoopornych mikroorganizmów
Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej rozwija się częściej u pacjentów z obniżoną odpornością i u osób ze znaczącymi współistniejącymi chorobami.1 Objawy często są niespecyficzne i o podstępnym początku (np. niewysoka gorączka, brak apetytu, utrata masy ciała).1
Chemiczne zapalenie otrzewnej
Chemiczne zapalenie otrzewnej (inaczej nazywane aseptycznym zapaleniem otrzewnej) występuje, gdy do jamy otrzewnej przedostają się substancje drażniące, które wywołują stan zapalny bez początkowej obecności bakterii.12 Do najczęstszych przyczyn należą:1
- Wyciek żółci do jamy otrzewnej (np. po perforacji pęcherzyka żółciowego lub po biopsji wątroby)
- Wyciek kwasu żołądkowego po perforacji wrzodu
- Wyciek enzymów trzustkowych w przebiegu zapalenia trzustki
- Wyciek krwi do jamy otrzewnej (np. po urazach brzucha, endometriozie, pęknięciu tętniaka)
- Wyciek moczu (np. po urazie miednicy)
- Przedostanie się płynu menstruacyjnego (np. w zapaleniu jajowodów)
- Wyciek zawartości torbieli dermoidalnej po jej pęknięciu
- Środki kontrastowe (np. bar) stosowane w badaniach diagnostycznych
Ropnie otrzewnowe
Ropnie otrzewnowe powstają, gdy mechanizmy obronne organizmu nie są w stanie wyeliminować czynnika zakaźnego i próbują ograniczyć jego rozprzestrzenianie się poprzez odgraniczenie procesu zapalnego.1 Ropnie są podgrupą pierwotnego, a szczególnie wtórnego zapalenia otrzewnej, ale nie występują w trzeciorzędowym zapaleniu otrzewnej.1
Ropnie otrzewnowe to ograniczone zakażenia wewnątrzbrzuszne, które mają znacznie lepsze rokowanie niż rozlane zapalenie otrzewnej.1
Specyficzne przypadki zapalenia otrzewnej
Zapalenie otrzewnej w medycynie weterynaryjnej
W medycynie weterynaryjnej zapalenie otrzewnej może być wywołane przez różne czynniki, w zależności od gatunku zwierzęcia:1234
- U bydła: urazowe zapalenie przedżołądków i otrzewnej, zapalenie żwacza, owrzodzenie trawieńca, skręt trawieńca, skręt jelita ślepego, wrzodziejące zapalenie okrężnicy i odbytnicy, ciężki poród, zapalenie macicy, zabiegi chirurgiczne jamy brzusznej
- U koni: migracja larw pasożytów, urazy i niedokrwienie jelit (kolka), pęknięcie ropnia jamy brzusznej, zabiegi chirurgiczne, pęknięcie żołądka, jelit lub macicy, zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy
- U świń: choroba Glässera (Haemophilus parasuis), perforacja jelita, powikłania po porodzie, zapalenie błon surowiczych (Mycoplasma hyorhinis)
- U psów i kotów: zakaźne zapalenie otrzewnej u kotów (FIP), ciała obce w jelitach, pęknięcie żołądka, jelit, odbytnicy, pęcherza moczowego lub macicy, operacje jamy brzusznej lub jelita, owrzodzenie i perforacja żołądka i dwunastnicy
Zakaźne zapalenie otrzewnej u kotów
Zakaźne zapalenie otrzewnej u kotów (FIP) jest chorobą wirusową wywołaną przez specyficzne szczepy koronawirusa kociego.1 Choroba ta rozwija się u około 5-10% kotów, które zostały narażone na kontakt z koronawirusem kocim.1
FIP występuje najczęściej u kotów młodych, przy czym około 70% przypadków diagnozuje się u kotów poniżej 1,5 roku życia, a 50% przypadków występuje u kotów poniżej 7. miesiąca życia.1 Najbardziej narażone są koty żyjące w dużych skupiskach (schroniska, hodowle), koty rasowe oraz koty starsze.1
FIP może przyjmować dwie formy:1
- Wysiękową – charakteryzującą się gromadzeniem się płynu w jamie brzusznej i klatce piersiowej
- Bezwysiękową – z tworzeniem się ziarniniaków w różnych narządach
Do niedawna FIP było uważane za chorobę nieuleczalną i prawie zawsze śmiertelną, ale ostatnie badania sugerują, że lek GS-441524 może być skuteczną opcją terapeutyczną dla kotów z zdiagnozowanym FIP.1
Czynniki ryzyka rozwoju zapalenia otrzewnej
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zapalenia otrzewnej to:12
- Osłabiony układ odpornościowy z powodu chorób takich jak toczeń, zapalenie wątroby, choroba nerek lub niewydolność nerek, choroba wątroby, nowotwór, niewydolność serca, zapalenie trzustki lub gruźlica
- Marskość wątroby z wodobrzuszem
- Dializy otrzewnowe
- Zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej
- Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- Urazy brzucha
- Wcześniejsze epizody zapalenia otrzewnej
Podsumowanie etiologii zapalenia otrzewnej
Etiologia zapalenia otrzewnej jest złożona i obejmuje szeroki zakres czynników, od zakażeń bakteryjnych i grzybiczych po substancje chemiczne drażniące otrzewną. Najczęstszą przyczyną jest perforacja przewodu pokarmowego, która umożliwia przedostanie się bakterii i treści przewodu pokarmowego do jamy otrzewnej.12
Zakażenie otrzewnej jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ może wpływać na narządy jamy brzusznej. Może również przenieść się do krwiobiegu i spowodować sepsę.1 Zapalenie otrzewnej wymaga szybkiego i odpowiedniego leczenia, a śmiertelność waha się od 10% do 40%, w zależności od przyczyny i stanu pacjenta.1
Znajomość różnych przyczyn zapalenia otrzewnej jest kluczowa dla odpowiedniego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, co może znacznie poprawić rokowanie i zmniejszyć śmiertelność związaną z tym poważnym schorzeniem.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.