Zapalenie narządów miednicy mniejszej
Epidemiologia
Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) jest ostrym, polimikrobinowym zakażeniem górnego odcinka żeńskiego układu rozrodczego, obejmującym macicę, jajowody i jajniki. W USA rocznie diagnozuje się ponad 1 milion przypadków PID, co generuje około 2,5 miliona wizyt lekarskich i 125-150 tysięcy hospitalizacji. Częstość występowania PID w populacji kobiet w wieku reprodukcyjnym wynosi około 4-5%, z najwyższą zapadalnością u kobiet w wieku 15-25 lat. Główne czynniki ryzyka to młody wiek, wczesne rozpoczęcie współżycia, wielość partnerów seksualnych, stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej oraz wcześniejsze zakażenia przenoszone drogą płciową. Etiologia PID jest najczęściej związana z Chlamydia trachomatis (do 60% przypadków) i Neisseria gonorrhoeae, a także coraz częściej z Mycoplasma genitalium. Diagnostyka opiera się głównie na obrazie klinicznym, gdyż brak jest jednoznacznego testu diagnostycznego. Wskaźnik standaryzowany częstości występowania PID wynosi 53,19 na 100 000 populacji, z tendencją spadkową od 1990 roku, co przypisuje się skutecznym programom przesiewowym i leczeniu STI.
Epidemiologia zapalenia narządów miednicy mniejszej
Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID, ang. Pelvic Inflammatory Disease) jest ostrym zakażeniem górnego odcinka układu rozrodczego kobiet, obejmującym macicę, jajowody, jajniki oraz sąsiadujące struktury miednicy. Choroba ta stanowi poważny problem zdrowia publicznego na całym świecie.12 Dokładna ocena częstości występowania PID jest utrudniona ze względu na zróżnicowane objawy, które mogą się znacząco różnić w poszczególnych przypadkach, a także znaczną liczbę przypadków bezobjawowych lub o minimalnych objawach.34
Częstotliwość występowania na świecie
Szacuje się, że rocznie w Stanach Zjednoczonych występuje ponad 750 000 do 1,2 miliona przypadków ostrego PID.56 Według danych Centers for Disease Control and Prevention (CDC), każdego roku diagnozuje się ponad 1 milion przypadków PID, co prowadzi do około 2,5 miliona wizyt w gabinetach lekarskich i 125 000-150 000 hospitalizacji rocznie.7 W 2013 roku zdiagnozowano około 88 000 kobiet w wieku 15-44 lat.8
W badaniu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) z lat 2013-2014, częstość występowania PID w wywiadzie wśród kobiet w wieku reprodukcyjnym w USA wynosiła 4,4%, co przekłada się na około 2,5 miliona kobiet w wieku 18-44 lat, które otrzymały diagnozę PID w swoim życiu.910 Ogólnie szacuje się, że PID dotyka około 4-5% kobiet w wieku reprodukcyjnym w Stanach Zjednoczonych.1112
W Kanadzie szacuje się, że rocznie diagnozuje się około 100 000 przypadków objawowego PID, a 10-15% kobiet w wieku reprodukcyjnym miało przynajmniej jeden epizod PID.13 W Anglii według badania z lat 2014-2023, wskaźniki diagnozowania PID u kobiet w wieku 15-44 lat wynosiły odpowiednio: 238 na 100 000 populacji w warunkach szpitalnych (26 454 diagnozy), 67 na 100 000 populacji w placówkach SHS (7 499 diagnoz) i 107 na 100 000 osobolat w placówkach GP (3 500 diagnoz).14
W krajach o wysokim dochodzie roczny wskaźnik PID zgłaszano na poziomie nawet 10-20 na 1000 kobiet w wieku reprodukcyjnym.15 Według danych z 2019 roku, standaryzowany według wieku wskaźnik (ASR) częstości występowania PID wynosił 53,19 na 100 000 populacji, ze spadkową tendencją od 1990 roku.16
Trendy epidemiologiczne
W ostatnich dekadach zauważono ogólny trend spadkowy w częstości występowania PID w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej, prawdopodobnie dzięki zwiększonym badaniom przesiewowym i leczeniu chlamydii i rzeżączki.1718 Dane z narodowych roszczeń ubezpieczeniowych, wizyt w gabinetach lekarskich i oddziałach ratunkowych wskazują na ogólny trend spadkowy zachorowalności na PID w Stanach Zjednoczonych od 2000 roku.19
Pomimo tego ogólnego spadku, niektóre badania wskazują na wzrost częstości występowania rzeżączki i chlamydii, co może wpływać na przyszłe trendy PID.20 W Wielkiej Brytanii badanie z 2021 roku wykazało, że między 2009 a 2019 rokiem wskaźniki PID związanego z chlamydią spadły o 58%, jednak PID związane z rzeżączką wzrosło o 34%.21
Czynniki demograficzne
PID najczęściej występuje u młodych, aktywnych seksualnie kobiet. Największą zapadalność obserwuje się u kobiet w wieku 15-25 lat, przy czym 75% przypadków dotyczy kobiet poniżej 25 roku życia.2223 Szczyt zachorowań przypada na wiek 15-29 lat, choć choroba może wystąpić u kobiet do 40 roku życia.24 Wskaźniki PID są najwyższe wśród kobiet w wieku 20-24 lat.25
Dane demograficzne wskazują, że PID jest przede wszystkim chorobą osób młodych.26 Wskaźniki są najwyższe wśród nastolatek i kobiet rodzących po raz pierwszy.27 U nastolatków w Lund w Szwecji w latach 70. roczna zapadalność wynosiła 1,5%.28
Rasa również wydaje się być determinantem, choć nie jest jasne, czy z przyczyn biologicznych czy socjologicznych.29 W Stanach Zjednoczonych kobiety rasy czarnej mają prawie dwukrotnie wyższy wskaźnik PID niż kobiety rasy białej.30 Bez wcześniejszego wywiadu STI, częstość występowania PID w ciągu życia jest wyższa u kobiet rasy czarnej w porównaniu do kobiet rasy białej (6% vs 2,7%).31 Wśród pacjentek z wcześniejszym STI, częstość występowania w ciągu życia była podobna niezależnie od rasy (10% vs 10,3%).32
Czynniki ryzyka
Badania epidemiologiczne wykazały liczne czynniki związane z PID, z których wiele pokrywa się z czynnikami znanymi jako związane z nabyciem zakażeń powodujących PID.33 Do głównych czynników ryzyka należą:
- Wiek poniżej 25 lat3435
- Wczesny wiek rozpoczęcia współżycia seksualnego3637
- Duża liczba partnerów seksualnych3839
- Ryzykowne zachowania seksualne40
- Partner z zakażeniem przenoszonym drogą płciową41
- Historia wcześniejszego PID lub zakażenia przenoszonego drogą płciową42
- Stan cywilny – kobiety niezamężne są bardziej narażone na PID niż kobiety zamężne43
- Stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej (IUD) – niewielki wzrost ryzyka w okresie tuż po założeniu4445
- Irygacje pochwy (douching)4647
- Palenie tytoniu48
Etiologia zapalenia narządów miednicy mniejszej
Zapalenie narządów miednicy mniejszej jest zwykle wynikiem wstępującego zakażenia polimikrobialnego z dolnego odcinka układu rozrodczego.4950 Większość przypadków PID (ponad 85%) jest spowodowana przez patogeny przenoszone drogą płciową lub patogeny związane z bakteryjną waginozą.51
Główne czynniki zakaźne
Dwa najważniejsze organizmy przenoszone drogą płciową związane z ostrym PID to Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae, które powinny być głównymi celami leczenia.52 C. trachomatis jest najważniejszym identyfikowalnym patogenem i odpowiada za do 60% PID w krajach północnoeuropejskich.53 Około 10-15% osób zakażonych C. trachomatis lub N. gonorrhoeae rozwija PID.5455
Coraz częściej uznawana jest również rola Mycoplasma genitalium w patogenezie PID, chociaż ograniczone możliwości testowania i dane badawcze utrudniają proaktywne działania w kierunku jej identyfikacji i leczenia.56 PID spowodowane przez M. genitalium jest zwykle bezobjawowe lub łagodne, z mniej nasilonymi bólami miednicy, mniejszą śluzowo-ropną wydzieliną szyjki macicy i mniejszą liczbą markerów zapalenia.57
W większości przypadków konkretna etiologia mikrobiologiczna PID jest nieznana i nie identyfikuje się określonego organizmu. C. trachomatis, N. gonorrhoeae i M. genitalium odpowiadają za szacunkowe 30-40% przypadków.58
Inne patogeny
Mniej niż 15% przypadków ostrego PID jest związanych z patogenami jelitowymi (np. Escherichia coli, Bacteroides fragilis, paciorkowce grupy B i Campylobacter spp.) lub patogenami układu oddechowego (np. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, paciorkowce grupy A i Staphylococcus aureus), które skolonizowały dolny odcinek układu rozrodczego.59
Inne mikroorganizmy związane z PID mogą obejmować mykoplazmy, bakterie beztlenowe i względnie beztlenowe (tlenowe), paciorkowce, mykoplazmy genitalne i Gardnerella vaginalis, która jest związana z bakteryjną waginozą.6061
Systemy nadzoru i raportowanie
PID nie jest chorobą podlegającą obowiązkowemu zgłaszaniu w Stanach Zjednoczonych i wielu innych krajach, co utrudnia dokładne określenie jego rozpowszechnienia.6263 Pomimo braku konkretnych wymogów raportowania dla PID, wszystkie stany mają przepisy i regulacje, które wymagają od klinicystów, laboratoriów lub obu, zgłaszania kobiet z PID, które mają pozytywny wynik testu na rzeżączkę lub chlamydię, do organów zdrowia publicznego.64
Oszacowanie częstości występowania i zapadalności na PID jest również utrudnione ze względu na brak pojedynczego standardowego testu diagnostycznego dla PID.65 Szacunki PID często opierają się na danych o przyjęciach do szpitala, które obejmują tylko skomplikowane przypadki.66
Badanie Global Burden of Disease (GBD) corocznie ocenia różne wskaźniki chorób od 1990 roku, co daje fantastyczną szansę na porównawczą ocenę obciążenia chorobami i trendów w 204 krajach i terytoriach na całym świecie.67 Takie badania pozwalają lepiej zrozumieć globalne obciążenie PID i jego zmiany w czasie.
Metody diagnozowania i raportowania
Diagnoza PID jest często trudna ze względu na subtelne i łagodne objawy.68 Ponieważ nie ma precyzyjnych testów na PID, diagnoza zwykle opiera się na wynikach klinicznych.69 PID reprezentuje spektrum zakażenia i nie ma jednego złotego standardu diagnostycznego. Diagnoza kliniczna pozostaje najważniejszym praktycznym podejściem.70
Kilka eksperckich wytycznych omawia kliniczne podejście do diagnozy PID. Należą do nich wytyczne amerykańskich Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom dotyczące zarządzania STI, europejskie wytyczne International Union against STI dotyczące zarządzania PID oraz wytyczne British Association for Sexual Health and HIV dotyczące zarządzania PID.71
Ze względu na trudności w diagnozie i potencjalne zagrożenie dla zdrowia reprodukcyjnego kobiet, lekarze powinni zachować wysoki wskaźnik podejrzenia PID.72 Wczesna diagnoza i leczenie uważane są za kluczowe elementy w zapobieganiu długoterminowym następstwom, takim jak niepłodność i ciąża pozamaciczna.73
Konsekwencje zdrowotne i społeczne
Zapalenie narządów miednicy mniejszej powoduje znaczące problemy medyczne, społeczne i ekonomiczne na całym świecie.74 Opóźnione leczenie PID ma silny związek z pogorszonymi wynikami i długoterminowymi powikłaniami. Jednakże nawet przy szybkim leczeniu mogą wystąpić długoterminowe powikłania.75
Główne powikłania zdrowotne
Nieleczone PID może prowadzić do tworzenia się tkanki bliznowatej i kieszonek zakażonego płynu (ropni) w układzie rozrodczym, co może spowodować trwałe uszkodzenia.76 Długoterminowe następstwa, szczególnie niepłodność jajowodowa, ciąża pozamaciczna i przewlekły ból miednicy są powszechne i niezwykle kosztowne.77
Jedno badanie oszacowało, że w przypadku kobiet z PID w wieku 20-24 lat, u 18% ostatecznie rozwinie się przewlekły ból, u 8,5% wystąpi ciąża pozamaciczna, a 16,8% będzie miało problemy z niepłodnością.78 Szacuje się, że PID odpowiada za 94% zachorowalności u kobiet związanej z zakażeniami przenoszonymi drogą płciową, w tym HIV w krajach o wysokim dochodzie.79
PID jest główną przyczyną niepłodności jajowodowej (około 30% przypadków), 50% ciąż pozamacicznych i jedną z najczęstszych przyczyn potencjalnie możliwego do uniknięcia przewlekłego bólu miednicy.80 Każdego roku w USA ponad 100 000 kobiet staje się niepłodnych w wyniku PID.81
Ryzyko długoterminowych następstw zwiększa się wraz z liczbą epizodów PID. Kobiety z powtarzającymi się epizodami PID są bardziej narażone na niepłodność, ciążę pozamaciczną lub przewlekły ból miednicy.82 Niedrożność jajowodów stwierdzono u 12,8% pacjentek po jednym zakażeniu, u 35,5% pacjentek po dwóch zakażeniach i u 75% pacjentek po trzech lub więcej zakażeniach.83
Wpływ społeczny i ekonomiczny
PID powoduje znaczące obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej. Każdego roku w USA jest ponad 150 000 przyjęć związanych z PID.84 PID jest najczęstszą ginekologiczną przyczyną przyjęć do szpitala w Stanach Zjednoczonych, stanowiąc 18 na 10 000 zarejestrowanych wypisów ze szpitali.85
Koszty bezpośrednie i pośrednie PID i jego następstw są znaczne, szacuje się, że przekraczają 2000 dolarów kosztów na osobę w ciągu życia.86 Wskaźniki zachorowalności w częściach Afryki, Azji i Ameryki Południowej, gdzie opieka zdrowotna nie jest łatwo dostępna, są bardzo wysokie.87
Istnieją również doniesienia, że PID może być związane z wyższym ryzykiem udaru i raka jajnika.88 Ponadto, kobiety z PID są bardziej narażone na zakażenie HIV, jeśli zostaną na nie narażone.89
Strategie zapobiegania i kontroli
Zapalenie narządów miednicy mniejszej jest w dużej mierze możliwe do uniknięcia poprzez wczesne rozpoznanie i leczenie chorób przenoszonych drogą płciową (STDs).90 Wysiłki w zakresie zdrowia publicznego wdrożone w Skandynawii w celu zmniejszenia częstości występowania STI okazały się bardzo skuteczne w zmniejszeniu zapadalności na PID.91
Badania przesiewowe i wczesne leczenie
CDC zaleca coroczne badania w kierunku chlamydii u wszystkich aktywnych seksualnie kobiet w wieku 25 lat lub młodszych, starszych kobiet z czynnikami ryzyka zakażenia chlamydią (które mają nowego partnera seksualnego lub wielu partnerów seksualnych) oraz wszystkich kobiet w ciąży.9293
Badania przesiewowe i wczesne leczenie STI, szczególnie chlamydii, wykazały zmniejszenie zapadalności na PID.94 Randomizowane badania kontrolowane sugerują, że zapobieganie zakażeniu chlamydią zmniejsza zapadalność na PID.95
Szybkie i odpowiednie leczenie może zapobiec poważnym uszkodzeniom narządów rozrodczych.96 Im wcześniej PID jest leczone, tym mniejsze uszkodzenia wyrządzi układowi rozrodczemu.97 Im dłużej kobieta opóźnia leczenie PID, tym bardziej prawdopodobne jest, że stanie się niepłodna lub będzie miała w przyszłości ciążę pozamaciczną z powodu uszkodzenia jajowodów.98
Praktyki bezpieczniejszego seksu
Kobiety mogą chronić się przed PID, podejmując działania zapobiegające STD lub uzyskując wczesne leczenie, jeśli zachorują na STD.99100 Inne metody zapobiegania PID i chorobom przenoszonym drogą płciową obejmują zmniejszenie liczby partnerów seksualnych, unikanie niebezpiecznych praktyk seksualnych i używanie prezerwatyw ze środkiem plemnikobójczym.101
Stosowanie barier mechanicznych ze środkiem plemnikobójczym również zmniejsza ryzyko nabywania chorób przenoszonych drogą płciową.102 Metody barierowe antykoncepcji wydają się zmniejszać ryzyko PID, podobnie jak antykoncepcja doustna.103
Brak kontaktów seksualnych (abstynencja) jest jedynym pewnym sposobem uniknięcia zakażenia.104 Jeśli wybiera się aktywność seksualną, używanie lateksowych lub poliuretanowych prezerwatyw za każdym razem podczas seksu oralnego, analnego lub waginalnego obniży szanse na ponowne zachorowanie na PID.105
Edukacja i świadomość
Każdy kraj powinien ustanowić kompleksową edukację seksualną, która obejmuje edukację na temat zapobiegania STI.106 Rosnąca świadomość i edukacja na temat PID i jego związku z STI są kluczowymi elementami strategii zapobiegania.107
Ważne jest, aby rozmawiać z partnerem tak szybko, jak to możliwe, aby mógł on/ona otrzymać leczenie.108 Wszyscy ostatni partnerzy seksualni kobiet z PID powinni zostać poddani ocenie i empirycznemu leczeniu chlamydii i rzeżączki, niezależnie od patogenów zidentyfikowanych u kobiety z PID.109
Nowe wyzwania i kierunki badań
Pomimo postępów w diagnozowaniu i leczeniu PID, wciąż istnieją istotne wyzwania i obszary wymagające dalszych badań. Jednym z głównych wyzwań jest oporność na leki w leczeniu zakażeń rzeżączkowych.110 Na przykład częstość występowania oporności na fluorochinolony w N. gonorrhoeae sięga prawie 100% w niektórych regionach, a te środki nie są już zalecane do leczenia zakażeń N. gonorrhoeae.111
Odstępstwa od wytycznych leczenia PID są ogólnym problemem ze względu na ryzyko następstw, takich jak niepłodność, przewlekły ból miednicy, ciąże pozamaciczne i ryzyko sprzyjania oporności na antybiotyki.112 Pomimo istniejących zaleceń dotyczących postępowania w przypadku PID, wiele badań wskazuje na nieprzestrzeganie tych wytycznych przez niektórych świadczeniodawców.113
W świetle narastającej oporności na antybiotyki, trwają wysiłki mające na celu identyfikację najbardziej skutecznych klinicznie i opłacalnych podejść do leczenia PID.114 Standaryzacja schematów leczenia PID odzwierciedla obecną praktykę w społeczeństwach rozwiniętych. W przeciwieństwie do tego, postępowanie w przypadku PID jest mniej znormalizowane w krajach o niskim i średnim dochodzie, a istnieją duże różnice w stosowaniu antybiotyków ze względu na ograniczenia narzucone przez koszty i słabo rozwinięte systemy opieki zdrowotnej.115
Testowanie w miejscu opieki (POC) w kierunku STI podczas zakażenia bezobjawowego pozwoli na wczesną interwencję i pierwotną profilaktykę przyszłych następstw reprodukcyjnych.116 Wsparcie w przestrzeganiu zaleceń może być konieczne, aby pomóc pacjentom w leczeniu.117
Potrzebne są dalsze badania, aby ocenić stopień nakładania się rutynowych źródeł danych dla PID i historii PID u kobiet zdiagnozowanych z PID.118 Metody diagnostyczne i wiedza na temat etiologii chorób muszą zostać ulepszone, jeśli mają być podjęte dalsze badania epidemiologiczne i inicjatywy nadzoru.119
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.