Zapalenie narządów miednicy mniejszej
Etiologia i przyczyny
Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) to infekcja górnych dróg rodnych kobiet, obejmująca macicę, jajowody i jajniki, najczęściej wywołana przez patogeny przenoszone drogą płciową, takie jak Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis, które odpowiadają za około 85-90% przypadków. PID ma charakter polimikrobialny w 30-40% przypadków, z udziałem także Mycoplasma genitalium oraz bakterii związanych z bakteryjną waginozą (np. Gardnerella vaginalis) i innych mikroorganizmów, w tym enteropatogenów i wirusów (HSV-2, CMV). Drogi zakażenia obejmują wstępujące zakażenie z pochwy, drogę limfatyczną oraz rzadko krwiopochodną. Czynniki ryzyka to wiek <25 lat, wielość partnerów seksualnych, wcześniejsze zakażenia STI, stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej (szczególnie w pierwszych 3 tygodniach), irygacje pochwy oraz zabiegi ginekologiczne. PID może rozwinąć się także w okresie połogu, po poronieniu, czy po zabiegach medycznych naruszających barierę szyjki macicy.
- Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) – etiopatogeneza
- Etiologia bakteryjna PID
- Inne bakterie związane z PID
- Drogi szerzenia się infekcji
- Czynniki ryzyka PID
- Okoliczności związane z nieseksualnym szerzeniem się PID
- Mechanizm powstawania zapalenia
- Powiązanie między bakteryjną waginozą a PID
- Powikłania zapalenia narządów miednicy mniejszej
- Podsumowanie etiologii PID
Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) – etiopatogeneza
Zapalenie narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease, PID) jest infekcją żeńskiego układu rozrodczego, obejmującą górną część dróg rodnych, w tym macicę, jajowody i jajniki. Może również obejmować otaczające struktury miednicy, takie jak otrzewna, więzadła i tkanki okoliczne. PID stanowi istotny problem zdrowotny, dotykający rocznie około 1 miliona kobiet w Stanach Zjednoczonych, przy czym najczęściej dotyczy kobiet poniżej 25 roku życia, szczególnie nastolatek.12
Etiologia bakteryjna PID
Zapalenie narządów miednicy mniejszej jest spowodowane zakażeniem bakteryjnym, które przemieszcza się z dolnych dróg rodnych (pochwy i szyjki macicy) do górnych narządów rozrodczych. W większości przypadków (około 85-90%) PID jest związane z infekcjami przenoszonymi drogą płciową.34 Choć PID jest często kojarzone głównie z chlamydią lub rzeżączką, te patogeny występują tylko w około 25-33% przypadków PID, co sugeruje, że należy rozważyć szersze strategie diagnostyczne, lecznicze i profilaktyczne.5
Główne patogeny odpowiedzialne za PID obejmują:
- Neisseria gonorrhoeae (rzeżączka) – jedna z najczęstszych przyczyn PID, stanowiąca wraz z chlamydią przyczynę około 90% wszystkich przypadków.67
- chlamydia-trachomatis/” title=”Chlamydia trachomatis” class=”to-tag” data-termid=”17458″>Chlamydia trachomatis (chlamydia) – najczęstsza przyczyna PID, przy czym około 10-15% nieleczonych zakażeń chlamydią prowadzi do rozwoju PID.89
- Mycoplasma genitalium – uznawana za coraz częstszą przyczynę PID.1011
- Mycoplasma hominis – izolowana u 50% aktywnych seksualnie kobiet, ale występuje tylko u 7% kobiet z PID.12
Wiele przypadków PID ma charakter polimikrobialny, co oznacza, że infekcja jest spowodowana przez więcej niż jeden rodzaj bakterii.13 Badania z wykorzystaniem laparoskopii wykazały, że PID jest infekcją polimikrobialną w 30-40% przypadków.14 Infekcja może rozpocząć się jako izolowane zakażenie N. gonorrhoeae lub C. trachomatis, które powoduje zapalenie górnego odcinka dróg rodnych, ułatwiające zaangażowanie innych patogenów.
Inne bakterie związane z PID
Oprócz głównych patogenów przenoszonych drogą płciową, PID może być spowodowane przez inne mikroorganizmy, m.in.:1516
- Bakterie związane z bakteryjną waginozą (BV), takie jak:
- Gardnerella vaginalis
- Atopobium vaginae
- Sneathia spp.
- Megasphaera spp.
- Peptostreptococcus spp.
- Bacteroides spp.
- Patogeny układu oddechowego:
- Haemophilus influenzae
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus agalactiae (paciorkowiec grupy B)
- Bakterie jelitowe (enteropatogeny):
- Inne mikroorganizmy:
- Ureaplasma urealyticum
- Herpes simplex virus 2 (HSV-2)
- Cytomegalovirus (CMV)
- Trichomonas vaginalis
Te nie-STI patogeny odpowiadają za około 15% wszystkich przypadków PID.17 Bakteryjna waginoza jest ściśle związana z rozwojem PID, ponieważ zaburzenie składu mikroflory pochwy zwiększa ryzyko zakażenia. Bakterie beztlenowe, które zostały wyizolowane z górnego odcinka dróg rodnych kobiet z PID, mogą powodować uszkodzenie jajowodów i nabłonka.18
Drogi szerzenia się infekcji
Bakterie odpowiedzialne za PID mogą dostać się do górnych dróg rodnych na kilka sposobów:19
- Wstępujące zakażenie z pochwy – najczęstsza droga, gdzie bakterie przemieszczają się z pochwy i szyjki macicy do macicy, jajowodów i jajników.20
- Przez układ limfatyczny – np. zakażenie parametrium po założeniu wkładki wewnątrzmacicznej (IUD).
- Drogą krwiopochodną – rzadka droga, np. w przypadku gruźlicy.
W normalnych warunkach szyjka macicy stanowi barierę zapobiegającą wnikaniu bakterii do górnych dróg rodnych. Jednak gdy bariera ta zostaje zaburzona, bakterie mogą się przemieszczać do wyższych partii układu rozrodczego.21
Czynniki ryzyka PID
Istnieje wiele czynników zwiększających ryzyko wystąpienia zapalenia narządów miednicy mniejszej:222324
- Wiek poniżej 25 lat, szczególnie nastolatki
- Aktywność seksualna z wieloma partnerami
- Partner seksualny mający wielu partnerów
- Niezabezpieczony stosunek płciowy
- Przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową
- Wcześniejsze epizody PID (zwiększają ryzyko nawrotu)
- Założenie wkładki wewnątrzmacicznej (IUD) – ryzyko jest najwyższe w ciągu pierwszych 3 tygodni po założeniu25
- Irygacje pochwy (douching) – mogą przesuwać bakterie z pochwy do górnych dróg rodnych26
- Wcześniejsze zabiegi ginekologiczne lub położnicze
Okoliczności związane z nieseksualnym szerzeniem się PID
Chociaż większość przypadków PID jest związana z zakażeniami przenoszonymi drogą płciową, infekcja może wystąpić również w innych okolicznościach:2728
- Podczas menstruacji
- Po porodzie (częściej po cięciu cesarskim)
- Po poronieniu lub aborcji
- Po zabiegach ginekologicznych przebiegających z manipulacją w obrębie szyjki macicy:
- Wyłyżeczkowanie jamy macicy (DC)
- Biopsja endometrium
- Histeroskopia
- Założenie wkładki wewnątrzmacicznej (IUD)
- Pęknięty wyrostek robaczkowy
- Zakażenia jelitowe (np. zapalenie żołądka i jelit)
- Zakażenia pochwy (np. bakteryjna waginoza)
W rzadkich przypadkach PID może wystąpić u kobiet, które nigdy nie były aktywne seksualnie.29
Mechanizm powstawania zapalenia
Proces zapalny w PID rozpoczyna się, gdy bakterie wnikają do górnych dróg rodnych i wywołują reakcję zapalną. Zapalenie może obejmować:30
- Endometrium (endometritis) – zapalenie błony śluzowej macicy
- Jajowody (salpingitis) – zapalenie jajowodów
- Jajniki (oophoritis) – zapalenie jajników
- Otrzewną (peritonitis) – zapalenie otrzewnej
- Struktury okołowątrobowe (perihepatitis) – zespół Fitz-Hugh-Curtisa
PID najczęściej ma charakter obustronny, z wyjątkiem przypadków, gdy jest spowodowane bezpośrednim rozprzestrzenianiem się sąsiedniego procesu zapalnego (np. ropień wyrostka robaczkowego).31 Zapalenie może prowadzić do powstawania blizn i zrostów w jajowodach, co jest głównym mechanizmem prowadzącym do niepłodności i ciąży pozamacicznej.
Powiązanie między bakteryjną waginozą a PID
Bakteryjna waginoza (BV) jest ściśle związana z rozwojem PID. Jest to złożone zaburzenie flory bakteryjnej pochwy, które prowadzi do utraty pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus) wytwarzających nadtlenek wodoru i namnażania się takich bakterii jak Gardnerella, Mobiluncus, Prevotella i beztlenowców.32
Chociaż BV jest związana z PID, nie jest jasne, czy identyfikacja i leczenie kobiet z BV zmniejsza częstość występowania PID.33 Mimo to, ponieważ beztlenowce wyizolowane z górnych dróg rodnych kobiet z PID mogą powodować uszkodzenie jajowodów, zaleca się stosowanie schematów leczenia z aktywnością wobec bakterii beztlenowych.
Powikłania zapalenia narządów miednicy mniejszej
Nieleczone lub niewłaściwie leczone zapalenie narządów miednicy mniejszej może prowadzić do poważnych powikłań długoterminowych, które mają istotny wpływ na zdrowie reprodukcyjne kobiety.3435
Niepłodność jako powikłanie PID
Jednym z najpoważniejszych powikłań PID jest niepłodność:
- U około 10-20% kobiet z PID rozwija się niepłodność spowodowana bliznowaceniem jajowodów.36
- Jeden epizod PID podwaja ryzyko niepłodności jajowodowej.37
- Badania wykazały, że spośród osób, które przebyły PID, 1 na 8 miała trudności z zajściem w ciążę, a ostatecznie do 1 na 10 osób otrzymało diagnozę niepłodności.38
- Ryzyko niepłodności rośnie z każdym kolejnym epizodem PID – jeśli kobieta przeszła 3 lub więcej epizodów PID, ryzyko niedrożności jajowodów wzrasta do 75%.39
Ciąża pozamaciczna
PID znacząco zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej (ektopowej):
- Jeden epizod PID zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej siedmiokrotnie.40
- Kobiety z PID mają 6-10 razy większe ryzyko ciąży pozamacicznej.41
- Blizny w jajowodach mogą uniemożliwić przemieszczanie się zapłodnionego jaja do macicy, prowadząc do implantacji w jajowodzie.42
Inne powikłania długoterminowe
Do innych poważnych powikłań PID należą:4344
- Przewlekły ból miednicy – nawet do 18% kobiet po PID rozwija przewlekły ból miednicy mniejszej
- Ropień jajowodowo-jajnikowy (tubo-ovarian abscess) – wypełniona ropą jama w jajowodzie lub jajniku
- Zapalenie otrzewnej – rozprzestrzenienie się infekcji na otrzewną
- Nawracające epizody PID – przebycie jednego epizodu PID zwiększa ryzyko kolejnych
- Zespół Fitz-Hugh-Curtisa – zapalenie torebki wątroby i otaczających tkanek
- Posocznica – w ciężkich przypadkach infekcja może rozprzestrzenić się do krwi, stając się stanem zagrażającym życiu45
Ryzyko powikłań wzrasta, im dłużej trwa nieleczona infekcja oraz z każdym kolejnym epizodem PID. Leczenie PID nie może odwrócić już powstałych zmian bliznowatych w narządach rozrodczych.46
Podsumowanie etiologii PID
Zapalenie narządów miednicy mniejszej jest złożonym schorzeniem o wieloczynnikowej etiologii. Chociaż główną przyczyną są infekcje przenoszone drogą płciową (szczególnie chlamydia i rzeżączka), PID może być również spowodowane przez szereg innych bakterii i czynników nie związanych z aktywnością seksualną.47
Najważniejsze punkty dotyczące etiologii PID:
- Około 85-90% przypadków PID jest związanych z infekcjami przenoszonymi drogą płciową, głównie Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae.48
- 10-15% nieleczonych zakażeń chlamydią i około 40% nieleczonych zakażeń rzeżączką prowadzi do PID.49
- PID często ma charakter polimikrobialny, z udziałem różnych patogenów jednocześnie.50
- Bakteryjna waginoza zwiększa ryzyko rozwoju PID.51
- PID może rozwinąć się również po zabiegach medycznych, w okresie połogu, po poronieniu lub w innych okolicznościach zaburzających naturalną barierę szyjki macicy.52
- Najważniejszym czynnikiem profilaktycznym jest wczesne wykrywanie i leczenie infekcji przenoszonych drogą płciową oraz unikanie zachowań zwiększających ryzyko.53
Zrozumienie złożonej etiologii PID podkreśla potrzebę kompleksowego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego, wykraczającego poza skupienie się wyłącznie na chlamydii i rzeżączce. Wczesna identyfikacja i leczenie wszystkich potencjalnych patogenów jest kluczowa dla zapobiegania długoterminowym powikłaniom zdrowotnym, które mogą mieć poważny wpływ na płodność i ogólny stan zdrowia kobiety.54
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.