Wysoki poziom cholesterolu
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Podwyższone stężenia cholesterolu całkowitego (TC) oraz LDL-C są silnie skorelowane ze zwiększonym ryzykiem zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych (CVD), podczas gdy HDL-C wykazuje efekt ochronny. Meta-analizy wskazują, że każde obniżenie LDL-C o 1 mmol/l (39 mg/dl) w terapii statynami redukuje ryzyko zdarzeń miażdżycowych o około 22%. Szczególnie istotnym wskaźnikiem prognostycznym jest stosunek trójglicerydów do HDL-C (TG/HDL-C), gdzie wyższe wartości (np. 3,38 w IV kwartylu) wiążą się z niemal dwukrotnym wzrostem ryzyka zawału serca i złożonych punktów końcowych. Dodatkowo, parametry takie jak stosunek cholesterolu nie-HDL do HDL-C oraz indeks lipemii koronarowej (LCI) korelują z ryzykiem udarów niedokrwiennych mózgu, zwłaszcza u pacjentów dializowanych, wpływając na gorsze wyniki funkcjonalne po udarze.
- Prognozy dla pacjentów z wysokim poziomem cholesterolu (Wysoki poziom cholesterolu)
- Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych
- Znaczenie wskaźników lipidowych w prognozowaniu ryzyka
- Leczenie i jego wpływ na prognozę
- Szczególny przypadek – chorzy z niewydolnością serca
- Modele predykcyjne ryzyka
- Podsumowanie prognozy
Prognozy dla pacjentów z wysokim poziomem cholesterolu (Wysoki poziom cholesterolu)
Podwyższony poziom cholesterolu całkowitego (TC) oraz cholesterolu LDL (LDL-C) jest bezsprzecznie związany ze zwiększonym ryzykiem zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych (CVD), podczas gdy poziom cholesterolu HDL (HDL-C) wykazuje odwrotną zależność z umieralnością z przyczyn sercowo-naczyniowych.12 Istnieją niezaprzeczalne dowody na to, że podwyższone stężenie cholesterolu w surowicy zwiększa ryzyko miażdżycowych chorób sercowo-naczyniowych (ASCVD), a związek między poziomem cholesterolu a ryzykiem ASCVD ma charakter dwukierunkowy – podwyższenie poziomu cholesterolu zwiększa ryzyko, natomiast jego obniżenie zmniejsza to ryzyko.3 Zależność ta jest obserwowana zarówno w krajach rozwijających się, jak i rozwiniętych.
Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych
Hyperlipidemia nieleczona może mieć bardzo poważne konsekwencje. Gdy wysoki poziom cholesterolu pozostaje bez leczenia, dochodzi do akumulacji blaszek miażdżycowych wewnątrz naczyń krwionośnych. Może to prowadzić do zawału serca lub udaru mózgu, ponieważ krew ma trudności z przepływem przez naczynia krwionośne, co powoduje niedotlenienie i niedobór składników odżywczych w mózgu i sercu.4 Meta-analiza badań prospektywnych wykazała istotny log-liniowy związek między stężeniem cholesterolu całkowitego w surowicy a śmiertelnością z powodu CVD (p<0,01).5
Wykazano, że wysokie stężenie TC i LDL-C wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu z powodu CVD (odpowiednio HR 1,24, 95% CI 1,16-1,32 oraz HR 1,21, 95% CI 1,09-1,35), natomiast stężenie HDL-C jest odwrotnie skorelowane z ryzykiem zgonu z powodu CVD.6 Podwyższony poziom cholesterolu całkowitego w surowicy jest głównym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej serca.7
Znaczenie wskaźników lipidowych w prognozowaniu ryzyka
Szczególnie ważnym wskaźnikiem prognostycznym jest stosunek trójglicerydów do HDL-C (TG/HDL-C). Wyższy wskaźnik TG/HDL-C (3,38, IV kwartyl) wiąże się z prawie dwukrotnym wzrostem ryzyka zawału serca niezakończonego zgonem oraz złożonego punktu końcowego (zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i zawału serca niezakończonego zgonem).8 U pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, wysokie poziomy TG i niskie poziomy HDL-C są związane z występowaniem chorób związanych z CAD, niezależnie od poziomu LDL-C i stosowanych terapii.9
Inne parametry lipidowe, takie jak stosunek cholesterolu nie-HDL do HDL-C oraz indeks lipemii koronarowej (LCI), również wykazują dodatnią korelację z występowaniem udarów niedokrwiennych mózgu (AIS), szczególnie u pacjentów poddawanych hemodializie.10 Podwyższone poziomy tych wskaźników lipidowych wiążą się z gorszymi wynikami funkcjonalnymi po udarze niedokrwiennym mózgu u pacjentów dializowanych.11
Leczenie i jego wpływ na prognozę
Najsilniejsze dowody na skuteczność terapii statynami pochodzą z meta-analizy badań RTC przeprowadzonych u pacjentów z ustaloną ASCVD. Każde zmniejszenie stężenia LDL-C o 1 mmol/L (39 mg/dl) podczas terapii statynami wiąże się z około 22% zmniejszeniem liczby zdarzeń ASCVD.12 Statyny są najczęściej klasyfikowane według procentowego zmniejszenia LDL-C.13
Niedawne badania RCT wykazały, że dodanie leków nie będących statynami do terapii statynami może zwiększyć redukcję ryzyka.14 Pacjenci z ciężką hipercholesterolemią są znani jako grupa o stosunkowo wysokim ryzyku rozwoju ASCVD.15 Wdrożenie zaleceń NHLBI-NCEP powinno prowadzić do zmniejszenia częstości występowania choroby wieńcowej serca wśród dorosłych, którzy obecnie mają graniczne wysokie lub wysokie poziomy cholesterolu.16
Głównym wyzwaniem związanym ze stosowaniem leków obniżających poziom cholesterolu jest problem długoterminowego nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych.17 Pomimo częstszego stosowania leków kardiologicznych i kontrolujących czynniki ryzyka, w tym statyn i leków przeciwcukrzycowych, oraz poprawy poziomu krążącego LDL-C, specyficzne zaburzenia lipidowe i glukozowe związane z wyższym wskaźnikiem TG/HDL-C mogą pozostać niezmienione lub ulec pogorszeniu.18
Szczególny przypadek – chorzy z niewydolnością serca
Interesujące jest, że w przypadku pacjentów z niewydolnością serca (HF) zaobserwowano odmienną zależność. Niskie poziomy cholesterolu LDL są powiązane ze zmniejszonym wskaźnikiem przeżycia u starszych pacjentów z klinicznie kontrolowaną umiarkowaną i ciężką skurczową i rozkurczową niewydolnością serca.19 Według badania Flammera i wsp., pacjenci z niewydolnością serca, którzy mają wewnętrznie niskie poziomy cholesterolu, mają podwójne ryzyko zgonu w ciągu 5 lat w porównaniu do pacjentów z farmakologicznie indukowanym niskim poziomem cholesterolu.20
Horwich i wsp. doszli do wniosku, że niski poziom cholesterolu całkowitego w surowicy jest niekorzystnym czynnikiem w niekorzystnym rokowaniu u pacjentów z niewydolnością serca.21 Wyniki 6-letniego badania podłużnego wykazały, że niskie początkowe poziomy cholesterolu LDL były istotnym predyktorem pogorszonego wyniku zarówno w niedokrwiennej, jak i nie-niedokrwiennej niewydolności serca u osób starszych.22
Relacja między poziomami LDL a wynikami HF wśród osób starszych, udokumentowana w obecnym badaniu, wydaje się być sprzeczna z ustaleniami u pacjentów z chorobą wieńcową i u pacjentów włączonych do innych badań HF.23 Chociaż związek między cholesterolem a miażdżycą jest niepodważalny, pytania, czy pacjenci z HF potrzebują leczenia obniżającego poziom lipidów i jakie powinny być optymalne poziomy LDL, pozostają bez odpowiedzi.24
Modele predykcyjne ryzyka
W celu lepszego przewidywania długoterminowego rokowania u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) opracowano wielowymiarowe modele predykcyjne. Modele te integrują odpowiedź zapalną po wystąpieniu, wydolność fizyczną i tolerancję wysiłku przed wypisem oraz codzienną aktywność po wypisie.25 Wykazano, że wielowymiarowy model jest bardziej skuteczny niż model jednoczynnikowy w ocenie ryzyka u pacjentów z ACS.26
W badaniu zaobserwowano istotne zwiększenie masy ciała, glukozy na czczo (FPG), cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL, cholesterolu LDL, liczby białych krwinek (WBC), liczby granulocytów neutrofilowych, liczby monocytów, poziomów hemoglobiny (Hb), aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT) w kohorcie ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI) w porównaniu do kohorty niestabilnej dławicy piersiowej (UA).27
Całkowity wynik oceny ryzyka prognostycznego dla ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI) wynosi 5 punktów, przy czym 0 punktów oznacza niskie ryzyko, 2-3 punkty reprezentują ryzyko pośrednie, a 5 punktów wskazuje na wysokie ryzyko. Ogólny wynik oceny ryzyka prognostycznego dla UA wynosi 7 punktów, przy czym 0-3 punkty klasyfikowane są jako niskie ryzyko, 4-5 jako ryzyko pośrednie, a 6-7 jako wysokie ryzyko.28
Podsumowanie prognozy
Chociaż wysoki poziom cholesterolu naraża pacjentów na ryzyko zawałów serca i udarów mózgu, można się przed nimi chronić, prowadząc zdrowszy styl życia i przyjmując leki, jeśli jest to konieczne.29 Wiedza i wykorzystanie prognoz może zwiększyć wpływ tych zaleceń, zapewniając wczesne ostrzeżenie osobom, które mogą być narażone na wysokie ryzyko w przyszłości.30
Wytyczne z 2018 roku definiują bardzo wysokie ryzyko przyszłych zdarzeń ASCVD jako historię wielu zdarzeń ASCVD lub jedno główne zdarzenie plus wiele stanów wysokiego ryzyka.31 Połączony model uwzględniający wskaźnik TG/HDL-C i wynik CTA przewiduje rezydualne ryzyko CHD również niezależnie od procedur rewaskularyzacji i leczenia farmakologicznego.32
Wpływ na ogólnoustrojowy stan zapalny i wzorzec ryzyka miażdżycowego tętnic wieńcowych był jeszcze bardziej wyraźny u pacjentów ze wskaźnikiem TG/HDL-C już podwyższonym na początku badania, którzy byli prawdopodobnie narażeni na niekorzystny stan kardiometaboliczny przez dłuższe okresy.33
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.