Wnętrostwo
Etiologia i przyczyny
Wnętrostwo (kryptorchidyzm) to najczęstsza wrodzona wada układu moczowo-płciowego u chłopców, charakteryzująca się brakiem co najmniej jednego jądra w mosznie, częściej po stronie prawej. Etiologia jest wieloczynnikowa, obejmująca czynniki genetyczne (np. mutacje HOXA10, dodatni wywiad rodzinny w 23% przypadków), hormonalne (niedobór testosteronu, zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-gonady, niedobór Insl3 i AMH), środowiskowe (ekspozycja na EDC takie jak DEHP, ftalany, pestycydy, BPA) oraz matczyne (cukrzyca, otyłość, palenie, spożycie alkoholu, stosowanie ibuprofenu). Proces zstępowania jąder odbywa się w dwóch fazach hormonalnie kontrolowanych (8-15 i 25-35 tydzień ciąży) i jest zależny od prawidłowego funkcjonowania gubernaculum testis. Wcześniactwo i niska masa urodzeniowa (np. niemal 100% chłopców <907 g rodzi się z wnętrostwem) znacząco zwiększają ryzyko. Wnętrostwo może być także elementem zespołów wad wrodzonych, takich jak zespół Downa, Pradera-Williego czy Noonana.
Etiologia wnętrostwa
Wnętrostwo (kryptorchidyzm) to najczęściej występująca wrodzona wada układu moczowo-płciowego u chłopców, charakteryzująca się brakiem co najmniej jednego jądra w mosznie. Może występować jednostronnie lub obustronnie, przy czym częściej dotyczy prawego jądra. Dokładna przyczyna wnętrostwa pozostaje w większości przypadków nieznana, szczególnie u niemowląt urodzonych o czasie. Uważa się, że jest to stan wieloczynnikowy, będący wynikiem kombinacji czynników genetycznych, hormonalnych, matczynych i środowiskowych, które wspólnie mogą zakłócać prawidłowy rozwój i zstępowanie jąder.123
Zstępowanie jąder podczas rozwoju płodowego
W trakcie rozwoju płodowego jądra początkowo formują się w jamie brzusznej, w okolicy nerek. W normalnych warunkach, około siódmego miesiąca ciąży, jądra rozpoczynają proces zstępowania do moszny przez kanał pachwinowy. Ten proces jest regulowany przez złożony mechanizm, obejmujący zarówno czynniki hormonalne, jak i anatomiczne.45
Prawidłowe zstępowanie jąder wymaga funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-gonady. Zstępowanie odbywa się w dwóch fazach kontrolowanych hormonalnie między 8-15 tygodniem a 25-35 tygodniem ciąży. Zakłócenie jednej lub obu tych faz może prowadzić do wnętrostwa.678
W procesie zstępowania jąder istotną rolę odgrywa struktura zwana gubernaculum testis (powrózek jądrowy), która pomaga w prowadzeniu jądra do moszny. U pacjentów z wnętrostwem gubernaculum nie jest mocno przytwierdzone do moszny, co uniemożliwia prawidłowe zstąpienie jądra.910
Czynniki hormonalne
Zaburzenia hormonalne odgrywają znaczącą rolę w rozwoju wnętrostwa. Proces zstępowania jąder jest kontrolowany przez różne hormony, w tym:
- Testosteron i jego konwersja do dihydrotestosteronu (DHT) – niezbędne szczególnie podczas fazy pachwinowo-mosznowej zstępowania7
- Hormon anty-müllerowski (AMH)11
- Insulinopodobny hormon 3 (Insl3)11
Niektórzy badacze sugerują, że niedobór testosteronu podczas rozwoju płodowego może zakłócać prawidłowy rozwój jąder. Zarówno bezwzględny niedobór androgenów (niska koncentracja), jak i względny niedobór (zmniejszona wrażliwość tkanek docelowych) może prowadzić do wnętrostwa, choć brzuszna część zstępowania jąder nie jest zaburzona.311
W rzadkich przypadkach, zespół niewrażliwości na androgeny (AIS), zaburzenie genetyczne, w którym płody XY nie reagują na hormony męskie, takie jak testosteron, może prowadzić do nieprawidłowego rozwoju narządów płciowych, w tym wnętrostwa.12
Czynniki genetyczne
Istnieje wyraźny komponent genetyczny w etiologii wnętrostwa. Badania wykazały, że około 23% pacjentów z wnętrostwem miało pozytywny wywiad rodzinny, w porównaniu do 7,5% w grupie kontrolnej. Ryzyko rodzinne jest 3,6 razy większe ogólnie, 6,9 razy większe, jeśli dotknięty jest brat, i 4,6 razy większe, jeśli dotknięty jest ojciec.713
U chłopców, których ojcowie mieli wnętrostwo, występuje wyższe ryzyko wystąpienia tej samej przypadłości. Wskaźnik rodzinny wynosi około 6%, a w przypadku bliźniąt jednojajowych ryzyko wzrasta do 25%.1314
Mutacje w genie homeobox HOXA10, który odgrywa kluczową rolę w regulacji zstępowania jąder, mogą być zaangażowane w wybrane przypadki wnętrostwa.7
Zespoły wrodzone i wady rozwojowe
Wnętrostwo występuje znacznie częściej w dużej liczbie wrodzonych zespołów wad rozwojowych, takich jak:151611
- Zespół Downa
- Zespół Pradera-Williego
- Zespół Noonana
- Przetrwały zespół przewodów Müllera
- Zespół Kallmanna
- Zespół wiotkiego brzucha (prune-belly)
- Zespół WAGR
- Wynicowanie pęcherza moczowego
- Przepuklina pępowinowa lub gastroschiza
Problemy zdrowotne u dziecka, takie jak mózgowe porażenie dziecięce lub problem ze ścianą jamy brzusznej, również mogą zwiększać ryzyko wnętrostwa.1
Czynniki związane z ciążą i porodem
Wcześniactwo i niska masa urodzeniowa są głównymi czynnikami ryzyka wnętrostwa. Około 30% wcześniaków ma wnętrostwo w porównaniu do około 3-4% noworodków urodzonych o czasie. Im niższa masa urodzeniowa, tym wyższe ryzyko – prawie 100% chłopców ważących poniżej 907 gramów rodzi się z tym schorzeniem.41718
Masa urodzeniowa jest głównym czynnikiem determinującym wnętrostwo w momencie urodzenia do 1 roku życia, niezależnie od długości trwania ciąży.7
Przedwczesny poród może prowadzić do wnętrostwa, ponieważ jądra nie zdążyły zejść do moszny przed narodzinami. W przypadku wcześniaków wnętrostwo jest zazwyczaj po prostu kwestią urodzenia się dziecka, zanim nadszedł czas na zejście jąder do moszny.1920
Czynniki środowiskowe i ekspozycja na substancje chemiczne
Rosnąca liczba badań sugeruje, że narażenie na substancje chemiczne zaburzające gospodarkę hormonalną (EDC) może przyczyniać się do rozwoju wnętrostwa i może tłumaczyć rosnącą częstość występowania tego schorzenia w niektórych regionach.915
Syntetyczne substancje chemiczne zidentyfikowane jako zaburzające gospodarkę hormonalną obejmują:921
- Ftalany (DEHP – ftalan di-2-etyloheksylu)
- Pestycydy
- Bromowane środki zmniejszające palność
- Dietylstilbestrol (DES)
- Dioksyny
- Polichlorowane bifenyle (PCB)
- Bisfenol A (BPA)
- Polichlorek winylu (PVC)
Badanie opublikowane w 2008 roku badało możliwy związek między wnętrostwem a prenatalną ekspozycją na ftalan (DEHP), który jest używany w produkcji tworzyw sztucznych.16
Czynniki matczyne
Stan zdrowia matki i jej zachowania podczas ciąży mogą wpływać na ryzyko wnętrostwa u noworodka. Do czynników tych należą:1222
- Cukrzyca u matki (typu 1, typu 2 lub ciążowa)
- Otyłość matki
- Spożywanie alkoholu podczas ciąży (5 lub więcej drinków tygodniowo może zwiększyć ryzyko nawet 3-krotnie)
- Palenie papierosów lub narażenie na bierne palenie podczas ciąży
- Stosowanie ibuprofenu
- Stosowanie kosmetyków
- Stan przedrzucawkowy (szczególnie w cięższych postaciach)
- Zapłodnienie in vitro
- Narażenie matki na dietylstilbestrol
Ciśnienie wewnątrzbrzuszne i czynniki anatomiczne
Ciśnienie wewnątrzbrzuszne również wydaje się odgrywać rolę w zstępowaniu jąder. Stany związane z obniżonym ciśnieniem obejmują zespół wiotkiego brzucha, wynicowanie pęcherza moczowego, przepuklinę pępowinową i gastroschizę, które są powiązane ze zwiększonym ryzykiem wnętrostwa.923
Nadmierna tkanka włóknista lub mięśnie, które nie rozciągają się w pachwinie dziecka, mogą powodować wnętrostwo.24
Brak wyrostka jądra był związany z jądrami brzusznymi i wnętrowymi, głównie gdy znajdowały się one blisko pierścienia zewnętrznego. Jednak dokładna rola wyrostka jądra w zstępowaniu jąder pozostaje niejasna.6
Nabyte wnętrostwo
Oprócz wrodzonych przypadków, wnętrostwo może również rozwinąć się po okresie niemowlęcym, a nawet tak późno jak we wczesnej dorosłości, choć jest to wyjątkowe. Jest to znane jako nabyte wnętrostwo lub wtórne wnętrostwo.1525
Nabyte wnętrostwo często występuje, gdy dziecko rośnie, a powrózek nasienny nie rośnie w tym samym tempie. Kończy się jako zbyt krótki i pociąga jądro z powrotem do pachwiny. Może to nastąpić w wieku od 1 do 10 lat.2526
Według obecnie dominującej koncepcji, wnętrostwo nabyte występuje z powodu częściowego wchłaniania gubernaculum, które tworzy część otrzewnej ściennej. Pozostałe włókna gubernaculum ciągle ciągną powrózek nasienny, uniemożliwiając mu wydłużanie się proporcjonalnie do wzrostu somatycznego, co prowadzi do ponownego wzniesienia jądra.1027
Inne rzadkie przyczyny wnętrostwa
Istnieją przypadki, w których jądro faktycznie nie istnieje w mosznie z następujących powodów:1928
- Agenezja jądra – jądro nigdy nie rozwinęło się w pierwszej kolejności
- Zanik jądra – jądro mogło ulec atrofii w wyniku skrętu lub niedrożności naczyń jądrowych podczas życia płodowego (znane jako „zespół znikającego jądra” lub zespół regresji jądra)
- Uszkodzenie jądra podczas procesu zstępowania
W rzadkich przypadkach, chłopiec, który przeszedł operację przepukliny pachwinowej, może rozwinąć wnętrostwo.2029
Skurcze mięśnia dźwigacza jądra mogą być jedną z możliwych przyczyn nabytego wnętrostwa u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym.29
Konsekwencje nieleczonego wnętrostwa
Nieleczone wnętrostwo może prowadzić do kilku poważnych problemów zdrowotnych:303132
Bezpłodność
Wnętrostwo zwiększa ryzyko bezpłodności, głównie z powodu upośledzenia produkcji plemników. Jądra znajdują się w mosznie, ponieważ produkcja plemników wymaga temperatury o kilka stopni niższej niż temperatura ciała. Jądra niezstąpione, które nie zostały sprowadzone do moszny od młodego wieku, nie będą produkować plemników.3033
Mężczyźni z jednostronnym wnętrostwem mają zazwyczaj płodność porównywalną do mężczyzn bez tego schorzenia, natomiast u mężczyzn z obustronnym wnętrostwem wskaźnik płodności może być znacznie niższy – nawet o 56%, czyli sześć razy wyższy niż w populacji ogólnej.3435
Wnętrostwo jest związane z męską bezpłodnością w wieku dorosłym, głównie z powodu słabej jakości nasienia, co może być związane z zaburzoną funkcją komórek Sertoliego i jej wpływem na funkcję komórek Leydiga.6
Rak jądra
Ryzyko raka jądra jest 5-10 razy wyższe u mężczyzn z wnętrostwem niż w populacji ogólnej. Chociaż ryzyko bezwzględne nadal pozostaje stosunkowo niskie – około 2%.3035
Chłopcy urodzeni z wnętrostwem są bardziej podatni na rozwój raka jądra, nawet po operacji korekcyjnej. Jedną z zalet operacji jest jednak to, że umieszcza jądra w miejscu, które umożliwia rutynowe samobadanie, co może prowadzić do wcześniejszego wykrycia nieprawidłowości w późniejszym życiu.3433
Ryzyko złośliwości może być nieco wyższe w przypadku jąder, które pozostały w jamie brzusznej, w porównaniu do tych, które zstąpiły przynajmniej częściowo. Niektóre, ale nie wszystkie dowody sugerują, że mężczyźni, którzy przechodzą orchidopeksję w późniejszym życiu, mają zwiększone ryzyko złośliwości.3536
Inne powikłania
Wnętrostwo może również prowadzić do innych problemów zdrowotnych, takich jak:373814
- Skręt jądra (torsio testis) – wnętrostwo zwiększa ryzyko skrętu jądra, bolesnego stanu, w którym jądro skręca się wokół swojego powrózka nasiennego, odcinając dopływ krwi
- Przepuklina pachwinowa – większość przypadków wnętrostwa jest związana z przetrwałym wyrostkiem pochwowym otrzewnej
- Problemy psychologiczne związane z pustą moszną
- Zwiększone ryzyko urazu jądra
Hipotezy na temat związku między wrodzonym wnętrostwem a rakiem jądra
Niektóre badania wykazały zwiększone ryzyko złośliwości w przeciwległym jądrze w jednostronnym wnętrostwie. Wspiera to teorię, że ryzyko raka może wynikać z ogólnego zespołu dysgenezji gonad, którego wnętrostwo jest objawem, a przemieszczenie jądra nie zmniejsza ryzyka.39
Aby poprzeć tę teorię, inne anomalie narządów płciowych, takie jak spodziectwo, zwiększają częstość występowania złośliwości jąder. Uważa się, że dochodzi do przerwania rozwoju komórek rozrodczych in utero. Komórki te często mają wygląd komórek carcinoma in situ i mogą przejść transformację złośliwą.39
Niektórzy lekarze dochodzą do wniosku, że wnętrostwo tak naprawdę nie powoduje raka jądra, ale istnieje coś innego, co prowadzi zarówno do raka jądra, jak i nieprawidłowego położenia jednego lub obu jąder.36
Wnętrostwo jest również jednym z elementów teoretyzowanego Zespołu Dysgenezji Jąder, zespołu, w którym cztery indywidualne stany (wnętrostwo, rak jądra, spodziectwo i subfertylność) prawdopodobnie mają te same prenatalne czynniki ryzyka.40
Defekt jądra nabyty w środowisku wewnątrzmacicznym może być powiązany zarówno z rozwojem wnętrostwa, jak i z ryzykiem nowotworzenia w obrębie wnętrowych jąder, z wynikającym z tego zwiększonym ryzykiem raka jądra w późniejszym życiu.40
Koncepcja okna programowania męskiego
Nowy wgląd w mechanizm zstępowania jąder został zaproponowany przez koncepcję męskiego okna programowania, wywodzącą się z badań na zwierzętach. Zgodnie z tą koncepcją, status zstępowania jądra jest „ustawiony” w okresie od 8 do 14 tygodnia ciąży u ludzi. Wnętrostwo jest wynikiem zakłócenia poziomów androgenów tylko w tym oknie programowania.16
Wpływ katastrof środowiskowych
Japońskie badanie wykazało, że w całym kraju częstość występowania wnętrostwa wzrosła o 14,3% po katastrofie nuklearnej w Fukushimie. Wskaźniki innych czynników ryzyka wnętrostwa (tj. noworodków o niskiej masie urodzeniowej, wcześniaków) pozostały prawie stałe w okresie badania, a rozkład wieku operacji wnętrostwa również nie uległ zmianie.41
Podsumowanie etiologii wnętrostwa
Etiologia wnętrostwa jest wieloczynnikowa i złożona. Chociaż badania i obserwacje kliniczne wyjaśniły niektóre z zaangażowanych czynników, dokładny mechanizm wnętrostwa pozostaje niejasny. Dlatego też dalsza praca badawcza jest konieczna, aby lepiej zrozumieć przyczyny tej częstej wady wrodzonej i potencjalnie opracować strategie zapobiegawcze. Wczesna diagnostyka i leczenie pozostają kluczowe w zapobieganiu długoterminowym powikłaniom, takim jak bezpłodność i rak jądra.78
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.