Podwójne ujście prawej komory
Etiologia i przyczyny
Podwójne ujście prawej komory (DORV) to wrodzona wada serca, w której zarówno aorta, jak i tętnica płucna odprowadzają krew z prawej komory, co prowadzi do nieprawidłowego krążenia krwi utlenowanej. Wada ta stanowi około 1-1,5% wszystkich wrodzonych wad serca, z częstością około 0,09/1000 żywych urodzeń. Patogeneza DORV wiąże się z zaburzeniami rozwojowymi grzebienia nerwowego i drugiego pola sercowego, a także mutacjami genetycznymi, m.in. w genie NPHP4, NKX2.5, GDF1 i CFC1. Delecje 22q11.2, trisomie 13, 18 oraz zespół CHARGE są często powiązane z DORV. Wada ta niemal zawsze współistnieje z ubytkiem przegrody międzykomorowej (VSD), który umożliwia przepływ krwi z lewej komory do aorty, a lokalizacja VSD (podaortalna, podpłucna, niezwiązana lub podwójna) determinuje typ DORV. Często występują także inne wady towarzyszące, takie jak koarktacja aorty, atrezja lub stenoza zastawki płucnej, przełożenie wielkich tętnic oraz wady poduszeczek wsierdziowych.
Etiologia podwójnego ujścia prawej komory
Podwójne ujście prawej komory (DORV – Double Outlet Right Ventricle) to wrodzona wada serca, w której zarówno tętnica płucna, jak i aorta są połączone z prawą komorą zamiast normalnego połączenia aorty z lewą komorą. W tej wadzie obie tętnice odprowadzają krew z prawej komory, co prowadzi do nieprawidłowego krążenia krwi ubogiej w tlen po całym organizmie12. Ta rzadka wada rozwojowa stanowi około 1-1,5% wszystkich wrodzonych wad serca, a jej częstość występowania szacuje się na około 0,09 przypadków na 1000 żywych urodzeń3.
Przyczyny rozwojowe
Dokładna przyczyna powstania podwójnego ujścia prawej komory nie jest w pełni poznana. Uważa się, że DORV jest wynikiem nieprawidłowego rozwoju fragmentu wyjściowego zarodkowej pętli komorowej w 3-4 tygodniu ciąży4. Wada ta rozwija się we wczesnym okresie życia płodowego, gdy formuje się serce56.
Podobnie jak w przypadku innych wad stożka sercowego (conotruncal defects), podejrzewa się, że DORV może mieć pochodzenie związane z nieprawidłowym rozwojem grzebienia nerwowego. Grzebień nerwowy odgrywa kluczową rolę w rozwoju przegrody sercowej. Badania wykazały, że całkowite usunięcie grzebienia nerwowego podczas rozwoju zarodkowego prowadzi do powstania wspólnego pnia tętniczego (truncus arteriosus). Z kolei delecje mniejszych fragmentów grzebienia nerwowego mogą powodować podwójne ujście prawej komory, zespół Eisenmengera czy tetralogię Fallota7.
Najnowsze badania sugerują, że serca z przetrwałym wspólnym pniem tętniczym, DORV i przełożeniem wielkich naczyń mogą mieć zahamowaną lub nieprawidłowo zainicjowaną rotację ściany mięśniowej drogi odpływu8. Potwierdzeniem tego jest odkrycie, że mutacje w genie NPHP4, zaangażowanym w tworzenie rzęsek ruchomych w pęcherzyku Kupffera, które wytwarzają asymetryczny przepływ płynu niezbędny dla normalnej asymetrii lewo-prawej, powodują wady lateralizacji, takie jak dekstrokardia, przełożenie wielkich naczyń, DORV i nieprawidłowości żyły głównej9.
Czynniki genetyczne
Chociaż większość przypadków DORV występuje sporadycznie, odnotowano również przypadki rodzinne10. Badania wykazały, że nieprawidłowości genetyczne mogą odgrywać istotną rolę w rozwoju tej wady:
- Analiza FISH (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ) wykazała delecje w regionie 22q11.2 u niektórych osób z tetralogią Fallota, DORV, przełożeniem wielkich naczyń i ubytkiem przegrody międzykomorowej w połączeniu z innymi wrodzonymi wadami serca11
- DORV może być częścią złożonych wrodzonych wad serca u pacjentów z zespołem DiGeorge’a, zespołem velocardiofacial i zespołem wad stożka sercowego i twarzy12
- Wadę tę powiązano również z trisomią 13 i 18 oraz tetrasomią 8p131415
- DORV opisano u pacjentów z mutacjami w ludzkim czynniku transkrypcyjnym serca NKX2.516
Wady stożka sercowego wynikają z dysfunkcji grzebienia nerwowego i drugiego pola sercowego. Komórki progenitorowe serca są kontrolowane przez różne geny, takie jak GDF1 (19p13.11) i CFC1 (2q21.2), których mutacje mogą prowadzić do DORV17. Ponadto DORV zostało powiązane z anomaliami chromosomowymi, takimi jak zespół delecji 22q11.2, trisomia 13, trisomia 18 i zespół CHARGE18.
U myszy embriologicznych homozygotycznych dla mutacji JMJ, która wpływa na białko jądrowe jmj kodowane przez geny specyficzne dla komór, również zaobserwowano występowanie DORV19. Badania na modelach zwierzęcych opisały czynnik transkrypcyjny Pitx2, który odgrywa kluczową rolę w kierowaniu asymetryczną morfogenezą serca. W szczególności wykazano, że ektopowa ekspresja Pitx2c w rozwijającym się mięśniu sercowym koreluje z rozwojem DORV20.
Czynniki środowiskowe i stylu życia
Oprócz czynników genetycznych, różne czynniki środowiskowe i związane ze stylem życia mogą zwiększać ryzyko wystąpienia DORV:
- Palenie tytoniu podczas ciąży może zwiększać ryzyko pewnych wrodzonych wad serca u nienarodzonego dziecka2122
- Narażenie matki na promieniowanie podczas zabiegów stomatologicznych lub medycznych23
- Spożywanie alkoholu i używanie narkotyków2425
- Ekspozycja na infekcje, szczególnie różyczkę lub inne infekcje wirusowe w pierwszym trymestrze ciąży2627
- Przyjmowanie niektórych leków, takich jak leki na astmę, depresję, padaczkę, cukrzycę lub problemy skórne28
- Niedobory żywieniowe, takie jak niedobór kwasu foliowego29
Cukrzyca przedciążowa
DORV, wspólny pień tętniczy, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej, ubytek przegrody międzykomorowej, przełożenie wielkich naczyń i tetralogia Fallota występują z większą częstością u dzieci matek z cukrzycą przedciążową niż w populacji ogólnej3031.
Mechanizmy teratogenne związane z cukrzycą przedciążową są prawdopodobnie związane ze zwiększoną produkcją reaktywnych form tlenu, upośledzoną proliferacją komórek i zmienioną ekspresją Gata-4, Gata-5 i czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF). Według badań przeprowadzonych na ciężarnych szczurach z cukrzycą, suplementacja przeciwutleniaczem – witaminą E – zmniejszyła ciężkość wad rozwojowych u ich potomstwa, a suplementacja wody pitnej N-acetylocysteiną wyeliminowała występowanie AVSD, TOF i TGA oraz zmniejszyła częstość występowania ASD i VSD32.
Wady współistniejące
Podwójne ujście prawej komory niemal zawsze wiąże się z innymi wadami serca. Najważniejszą z nich jest ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), który występuje praktycznie w każdym przypadku DORV i stanowi jedyne ujście dla przepływu krwi z lewej komory3334. VSD jest niezbędny w DORV, ponieważ umożliwia w niektórych przypadkach przepływ bogatej w tlen krwi z lewej komory do aorty i reszty ciała35.
Rodzaj DORV zależy od lokalizacji VSD w stosunku do wielkich tętnic36. VSD może być:
- Podaortalny – gdy ubytek znajduje się tuż pod aortą37
- Podpłucny – gdy ubytek znajduje się pod tętnicą płucną (ten typ DORV nazywany jest również anomalią Taussiga-Binga)38
- Niezwiązany (lub odległy) – gdy ubytek nie znajduje się w pobliżu aorty ani tętnicy płucnej39
- Podwójnie związany – gdy występują 2 ubytki przegrody międzykomorowej, jeden pod aortą, a drugi pod tętnicą płucną40
Rzadko przegroda międzykomorowa może być nieuszkodzona, bez ubytków, co stanowi około 5% przypadków w wieloośrodkowym badaniu opartym na 100 próbkach serc41.
Inne wady serca często występujące razem z DORV to4243:
- Wady poduszeczek wsierdziowych (ściany oddzielające wszystkie cztery komory serca są słabo wykształcone lub nieobecne)
- Koarktacja aorty (zwężenie aorty)
- Problemy z zastawką mitralną
- Atrezja płucna (zastawka płucna nie jest prawidłowo ukształtowana)
- Stenoza zastawki płucnej (zwężenie zastawki płucnej)
- Prawostronna łuk aorty (łuk aorty znajduje się po prawej stronie zamiast po lewej)
- Przełożenie wielkich tętnic (aorta i tętnica płucna są zamienione miejscami)
Ubytki przegrody przedsionkowo-komorowej często występują w DORV, a ubytek często rozciąga się w kierunku jednej lub obu zastawek tętniczych44. Dodatkowo w DORV często występuje dodatkowy mięśniowy VSD, a dokładne zobrazowanie VSD mięśniowego wymaga uzyskania fazy rozkurczowej w tomografii komputerowej serca45.
W przypadkach z rozległymi wadami mięśniowymi, tzw. typu „szwajcarskiego sera”, naprawa dwukomorowa zwykle nie jest możliwa i konieczna jest naprawa jednokomorowa46.
Podsumowanie przyczyn podwójnego ujścia prawej komory
Podsumowując, patogeneza DORV jest obecnie uważana za wynik zaburzenia migracji pochodnych grzebienia nerwowego oraz upośledzenia prawidłowego położenia i zapętlenia serca47. Pomimo postępów w badaniach, w większości przypadków dokładna przyczyna DORV pozostaje nieznana4849. Warto podkreślić, że rodzice nie powinni obwiniać się za wystąpienie tej wady u dziecka, ponieważ w większości przypadków nie mają nad tym kontroli5051.
Choć podwójne ujście prawej komory jest poważną wadą serca, obecnie możliwe jest jej leczenie poprzez operację kardiochirurgiczną, której rodzaj i zakres zależy od specyficznego typu DORV oraz obecności innych wad towarzyszących52.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.