Osteochondritis dissecans – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Osteochondritis dissecans
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Rokowanie w osteochondritis dissecans (OCD) jest silnie uzależnione od wieku pacjenta, dojrzałości szkieletowej oraz charakterystyki zmiany. Pacjenci z otwartymi płytkami wzrostowymi, zwłaszcza poniżej 12 roku życia, wykazują lepsze wyniki kliniczne niż osoby z zamkniętymi płytkami. Lokalizacja zmiany ma znaczenie prognostyczne – zmiany w przyśrodkowym kłykciu kości udowej rokują korzystniej niż te w bocznym kłykciu czy rzepce, gdzie obserwuje się większą niestabilność fragmentu. Wielkość zmiany powyżej 160 mm² oraz niestabilność potwierdzona w MRI wiążą się z gorszymi wynikami. Charakterystyczne cechy radiologiczne, takie jak sklerotyzacja, obecność płynu maziówkowego za zmianą czy złamanie chrząstki, również wskazują na niekorzystne rokowanie. MRI, mimo wysokiej czułości diagnostycznej (~100%), ma ograniczoną dokładność w ocenie stabilności fragmentu, szczególnie u pacjentów z otwartymi płytkami wzrostowymi.

Prognoza Osteochondritis dissecans

Czynniki wpływające na rokowanie
Lokalizacja zmian
Charakterystyka zmian
Cechy radiologiczne
Objawy kliniczne
Wyniki leczenia zachowawczego
Leczenie chirurgiczne
Odległa prognoza
Kontrowersje dotyczące leczenia
Kolejne rozdziały

Prognoza Osteochondritis dissecans

Rokowanie w przypadku osteochondritis dissecans (OCD) zależy od wielu czynników, które należy rozważyć przy planowaniu leczenia oraz przewidywaniu wyników terapeutycznych. Właściwa ocena czynników prognostycznych pozwala lekarzom na wybór odpowiedniej strategii terapeutycznej i przygotowanie pacjenta do potencjalnych wyników leczenia.¹²

Czynniki wpływające na rokowanie

Wiek i dojrzałość szkieletowa stanowią jedne z najważniejszych czynników prognostycznych w OCD. Pacjenci z otwartymi płytkami wzrostowymi (szczególnie w obrębie dalszej części kości udowej) mają zdecydowanie lepszą prognozę niż osoby z zamkniętymi płytkami wzrostowymi. Początek objawów w wieku dziecięcym i młodzieńczym (JOCD) wiąże się z korzystniejszym rokowaniem w porównaniu z formą dorosłą (AOCD), która rzadko goi się bez interwencji chirurgicznej. Wiek poniżej 12 lat jest szczególnie związany z pomyślnym rokowaniem.¹²³⁴

Badanie przeprowadzone na pacjentach z OCD wykazało, że 3 z 5 pacjentów z otwartą płytką wzrostową kości udowej miało dobry wynik kliniczny, podczas gdy tylko 1 z 9 pacjentów z zamkniętą płytką wzrostową osiągnął podobny rezultat.⁵

Lokalizacja zmian

Miejsce występowania zmian OCD ma istotny wpływ na rokowanie:¹³⁴

Korzystne rokowanie: zmiany w przyśrodkowym kłykciu kości udowej
Niekorzystne rokowanie: zmiany w bocznym kłykciu kości udowej oraz w rzepce (prawdopodobnie z powodu większego wskaźnika niestabilności fragmentu)

¹³

Charakterystyka zmian

Wielkość zmiany jest istotnym czynnikiem prognostycznym. Badania wskazują, że pacjenci ze zmianami mniejszymi niż 160 mm² mieli dobre wyniki kliniczne, podczas gdy 10 z 12 pacjentów z większymi zmianami miało słabe rezultaty. Model regresji logistycznej uwzględniający znormalizowany rozmiar zmiany (w stosunku do kłykcia kości udowej) oraz objawy początkowe pozwala przewidzieć status gojenia.⁶⁵

Stabilność zmiany stanowi kluczowy czynnik prognostyczny. Pacjenci ze stabilnymi zmianami mają lepsze rokowanie niż ci z niestabilnymi zmianami. Badania wykazały, że wszyscy pacjenci ze stabilnymi zmianami potwierdzonymi w obrazowaniu MR mieli dobre wyniki kliniczne, podczas gdy 10 z 12 pacjentów z niestabilnymi zmianami miało słabe rezultaty.⁵²

Cechy radiologiczne

Określone cechy radiologiczne mogą wskazywać na gorsze rokowanie:³⁴

Stwardnienie (sklerotyzacja) widoczne na zdjęciach RTG
Płyn maziówkowy za zmianą widoczny w badaniu MRI
Złamanie chrząstki lub ubytek powierzchni stawowej – wszyscy pacjenci z takimi zmianami w badaniu MRI mieli słabe wyniki kliniczne

³⁵

Pomimo wysokiej czułości diagnostycznej MRI (około 100%), badanie to ma niską dokładność w przewidywaniu stabilności fragmentu, szczególnie u pacjentów z otwartymi płytkami wzrostowymi.¹

Objawy kliniczne

Występowanie określonych objawów klinicznych może negatywnie wpływać na rokowanie:⁶

Obrzęk stawu
Objawy mechaniczne takie jak blokowanie stawu czy przeskakiwanie
„Uciekanie” stawu (giving-way)

⁶

Wyniki leczenia zachowawczego

Po sześciu miesiącach leczenia zachowawczego, obejmującego modyfikację aktywności i unieruchomienie, u około 66% niedojrzałych szkieletowo pacjentów ze stabilnymi zmianami OCD obserwuje się postępujące gojenie. Natomiast u 34% stabilnych zmian nie obserwuje się postępu gojenia w tym okresie.⁶²

Opracowany na podstawie analizy regresji nomogram może być wykorzystywany do przewidywania wyników leczenia na podstawie znormalizowanej szerokości, znormalizowanej długości zmiany oraz objawów klinicznych.⁶

Leczenie chirurgiczne

Interwencja chirurgiczna jest wskazana głównie u pacjentów z niestabilnymi zmianami, w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub przy niekorzystnych przewidywaniach z nomogramu. Wybór techniki operacyjnej zależy od charakterystyki zmiany.²

W przypadku niestabilnej zmiany wskazane jest zespolenie. Należy dołożyć wszelkich starań, aby zachować fragment chrzęstno-kostny, jeśli to możliwe. Jeśli zespolenie nie jest możliwe, dostępnych jest wiele technik ratunkowych.⁷

Odległa prognoza

Dzieci i młodzież zazwyczaj nie mają długotrwałych następstw po zdiagnozowaniu i leczeniu osteochondritis dissecans. Natomiast dorośli mają wyższe ryzyko rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów w dotkniętych stawach i częściej wymagają leczenia operacyjnego OCD.⁸⁴

OCD zwykle nie nawraca po wyleczeniu. Jednak prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia OCD w przyszłości jest większe u pacjentów z rodzinnym OCD.⁸

Nieleczona postać dorosła OCD jest zwykle objawowa i prowadzi do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu.⁴ Niekorzystne rokowanie występuje również w przypadku oddzielenia się fragmentu, pozostawiającego ubytek w regionie obciążanym.⁹

Kontrowersje dotyczące leczenia

Postępowanie w przypadku osteochondritis dissecans kolana pozostaje tematem kontrowersyjnym. Najnowsze wytyczne Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych (AAOS) nie zawierają żadnych zaleceń oznaczonych jako „silne” dotyczących leczenia. Decyzje terapeutyczne zależą od objawów klinicznych, dojrzałości szkieletowej i charakterystyki zmiany (wielkość, lokalizacja i stabilność). Dojrzałość szkieletowa i stabilność zmiany są generalnie uważane za najważniejsze informacje przy podejmowaniu decyzji klinicznych.²

Poza konsensusem, że leczenie zachowawcze powinno być stosowane przez co najmniej trzy do sześciu miesięcy w przypadku stabilnych zmian, istnieje niewielka zgodność co do tego, który schemat jest bardziej skuteczny. Przyszłe badania w tej dziedzinie są niezbędne, aby porównać różne protokoły leczenia.²

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 An update on osteochondritis dissecans of the knee | Published in Orthopedic Reviews
https://orthopedicreviews.openmedicalpublishing.org/article/38829
Osteochondritis dissecans of the knee (OCD) is a multifactorial pathology in where repetitive microtrauma plays a central role in the etiopathogenesis. […] The crucial difference is that the adult form (AOCD) rarely heals without surgery and has a poor prognosis, while the juvenile form (JOCD) has a better overall prognosis but it can require surgical treatment in case of unstable lesion or failure of conservative treatment. […] The prognosis also depends on site of the lesions: medial femoral condylar lesions has a good prognosis, instead patellar lesions have a poor prognosis, probably due to a higher rate of fragment instability. […] Despite MRI high diagnostic sensitivity (approximately 100%), it has poor accuracy to predict the stability of the fragment, especially in patients with open physes.
#2 Knee Osteochondritis Dissecans Treatment – Sports Medicine Review
https://www.sportsmedreview.com/blog/osteochondritis-dissecans-knee-treatment/
Management of osteochondritis dissecans of the knee remains a controversial topic. The most recent practice guidelines by the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) was unable to make any recommendations graded as âstrongâ regarding treatment. Treatment decisions are influenced on clinical symptoms, skeletal maturity and characteristics of the lesion (size, location and stability). Skeletal maturity and lesion stability are generally considered the most important information for clinical decision-making. […] Beyond a consensus that non-operative treatment should be used for at least three to six months in stable lesions, there is little agreement on which regimen is more effective. Future research in this area is required to compare different treatment protocols. […] Surgery is primarily indicated for patients with unstable lesions, failed conservative treatment, or poor nomogram predictions. The technique depends on the lesion characteristics.
#2 An update on osteochondritis dissecans of the knee | Published in Orthopedic Reviews
https://orthopedicreviews.openmedicalpublishing.org/article/38829
Regarding prognostic factors, the age of the patient at the onset of symptoms is a factor that can significantly influence the prognosis. The onset of symptoms in adulthood is related to associated with worse outcomes than in skeletally immature patients; in the latter group, age 12 years is associated with a more favorable prognosis.
#3 Osteochondritis Dissecans | Sport Med School
https://sportmedschool.com/osteochondritis-dissecans/
Prognosis(1): Better prognosis: Younger age Open distal femoral physes (best predictor for non-op management) Medial femoral condyle […] Worse prognosis: Adult form Lateral femoral condyle Sclerosis on X-Ray Synovial fluid behind lesion on MRI
#4
https://www.orthobullets.com/knee-and-sports/3028/osteochondritis-dissecans
Osteochondritis Dissecans is a pathologic lesion affecting articular cartilage and subchondral bone with variable clinical patterns. […] Diagnosis may be made radiographically (notch view) but MRI usually required to determine size and stability of lesion, and to document the degree of cartilage injury. […] Treatment may be nonoperative with restricted weight bearing in children with open physis. Surgical treatment may be indicated in older patients (closed physis), lesions that are unstable and patients who have failed conservative management. […] Prognosis correlates with younger age correlates with better prognosis. […] Open distal femoral physes are the best predictor of successful non-operative management. […] Lesions in lateral femoral condyle and patella have poorer prognosis. […] Sclerosis on xrays correlates with poor prognosis. […] Synovial fluid behind the lesion on MRI correlates with a worse prognosis. […] Adult form has worse prognosis. […] Adult form is usually symptomatic and leads to DJD if untreated.
#5
https://link.springer.com/article/10.1007/s002560050267
We investigated the usefulness of plain film and MR findings in predicting the outcome of conservatively treated patients with femoral osteochondritis dissecans. […] Three of five patients with an open femoral growth plate and one of nine patients with a closed growth plate had a good clinical outcome. […] Both patients with lesions smaller than 160 mm2 in area had a good outcome and ten of 12 patients with larger lesions had a poor outcome. […] Both patients with stable lesions by MR imaging had a good outcome while ten of 12 patients with a lesion unstable by MR imaging had poor outcomes. […] All six patients with a cartilage fracture or articular defect had poor outcomes. […] However, it appears that a good clinical outcome is likely when the femoral growth plate is open, when the osteochondritis dissecans is small, and when the lesion is stable by MR imaging. […] When a cartilage fracture or articular defect is found on MR imaging, the patient is likely to have a poor outcome.
#6 The healing potential of stable juvenile osteochondritis dissecans knee lesions – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19047711/
The purpose of the present study was to determine if patient age, lesion size, lesion location, presenting knee symptoms, and sex predict the healing status after six months of a standard protocol of nonoperative treatment for stable juvenile osteochondritis dissecans of the knee. […] After six months of nonoperative treatment, sixteen (34%) of forty-seven stable lesions had failed to progress toward healing. […] A logistic regression model that included patient age, normalized lesion size (relative to the femoral condyle), and presenting symptoms (giving-way, swelling, locking, or clicking) was predictive of healing status. […] In two-thirds of immature patients, six months of nonoperative treatment that includes activity modification and immobilization results in progressive healing of stable osteochondritis dissecans lesions. Lesions with an increased size and associated swelling and/or mechanical symptoms at presentation are less likely to heal. […] A nomogram developed from the regression analysis can be used to predict outcome on the basis of normalized width, normalized length, and symptoms.
#7 Knee Osteochondritis Dissecans Treatment – Sports Medicine Review
https://www.sportsmedreview.com/blog/osteochondritis-dissecans-knee-treatment/
If the lesion is unstable, fixation is indicated. Every attempt should be made to retain the osteochondral fragment when possible. If fixation is not possible, there are multiple salvage techniques available. […] In summary, nonoperative treatment should be the first-line treatment for stable lesions. There are many proposed protocols but randomized trials are limited. Surgical treatment for stable lesions with intact articular cartilage involves drilling the subchondral bone aiming to stimulate vascular ingrowth and subchondral bone healing.
#8 Osteochondritis Dissecans (OCD): Symptoms & Treatment
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21073-osteochondritis-dissecans
Kids and teens usually don’t have long-term effects after a provider diagnoses and treats osteochondritis dissecans. […] Adults have a higher risk of developing osteoarthritis in their affected joints and are more likely to need OCD surgery. […] Osteochondritis dissecans usually doesn’t come back (recur) once you’ve healed. But you’re more likely to develop OCD again in the future if you have familial OCD.
#9 Osteochondritis Dissecans of the Knee : Wheeless’ Textbook of Orthopaedics
https://www.wheelessonline.com/joints/osteochondritis-dissecans-of-the-knee/
– prognosis: depends on age at onset of symptoms extent of involved wt bearing condyle; – skeletally immature patients have better prognosis and will frequently heal w/ non-op treatment if frag has not detached; – lesions occurring after growth plate closure have worse prognosis are not likely to heal; – bad prognosis if frag detaches, leaving defect in wt bearing region; […] – skeletally immature patients have better prognosis and will frequently heal w/ non-op treatment if frag has not detached;