Fobie – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Fobie
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Rokowanie w leczeniu fobii jest zróżnicowane i zależy od nasilenia objawów oraz obecności chorób współistniejących. Łagodna fobia społeczna cechuje się dobrym rokowaniem, natomiast ciężkie zachowania unikające i nadużywanie substancji wiążą się z gorszymi prognozami. Mediana opóźnienia w poszukiwaniu leczenia wynosi nawet 28 lat, a nieleczona fobia społeczna u dzieci często utrzymuje się w dorosłości, powodując istotne upośledzenie funkcjonowania. Współistnienie lęku społecznego z autyzmem i ciężką depresją pogarsza rokowanie. Około 75% pacjentów ze specyficzną fobią ma więcej niż jeden typ fobii, co komplikuje leczenie. Wczesne rozpoczęcie terapii, zwłaszcza poznawczo-behawioralnej (CBT), znacząco poprawia perspektywy leczenia. Kluczowe jest identyfikowanie predyktorów odpowiedzi na terapię, takich jak czynniki demograficzne, współwystępujące zaburzenia nastroju i eksternalizacyjne oraz specyficzne wskaźniki nasilenia choroby (np. wyjściowe wyniki CGI-S). Wyższe nasilenie choroby wiąże się z szybszą poprawą, natomiast rodzinna historia lęku społecznego z wolniejszą.

Fobie – Prognoza (przewidywanie wyniku)

Ogólna prognoza dla pacjentów z fobiami
Czynniki predykcyjne wyniku terapii
Metody przewidywania wyników leczenia
Wyzwania w przewidywaniu wyników leczenia fobii
Znaczenie wczesnego leczenia
Implikacje kliniczne
Kolejne rozdziały

Fobie – Prognoza (przewidywanie wyniku)

Przewidywanie wyniku leczenia w przypadku fobii jest kluczowe dla umożliwienia terapeutom zapewnienia najbardziej efektywnego leczenia pacjentowi. Zdolność prognozowania rezultatów na wczesnym etapie terapii może być szczególnie wartościowa, ponieważ pozwala terapeutom odpowiednio dostosować podejście terapeutyczne, zwiększając szanse na szybkie wyzdrowienie.¹² Istnieje wyraźna potrzeba badania klinicznie użytecznych metod i instrumentów wczesnego prognozowania wyników leczenia.³

Ogólna prognoza dla pacjentów z fobiami

Rokowanie w fobiach jest zróżnicowane, zależnie od nasilenia objawów i obecności chorób współistniejących:

Łagodna fobia społeczna wiąże się z dobrym rokowaniem i może mieć łagodny przebieg
Ciężkie zachowania unikające i nadużywanie substancji często wiążą się z ostrożnym rokowaniem
Mediana opóźnienia od początku objawów do poszukiwania leczenia może wynosić nawet 28 lat
Nieleczona fobia społeczna u dzieci zazwyczaj utrzymuje się w dorosłości, potencjalnie powodując znaczące upośledzenie funkcjonowania i zakłócając normalny rozwój
Lęk społeczny może występować w połączeniu z autyzmem i może mieć gorsze rokowanie, szczególnie jeśli w dorosłości rozwinie się ciężka depresja⁴

Bez leczenia fobie mogą prowadzić do poważnego ograniczenia życia. Około 75% osób ze specyficzną fobią cierpi również na więcej niż jeden rodzaj fobii, co może czynić ten stan bardzo uciążliwym. Perspektywy dla pacjentów z fobią specyficzną są najlepsze przy zastosowaniu leczenia, szczególnie wcześnie rozpoczętego.⁵

Czynniki predykcyjne wyniku terapii

Identyfikacja predyktorów odpowiedzi na leczenie jest kluczowa dla poprawy wyników leczenia fobii. Badania wskazują na różnorodne czynniki, które mogą wpływać na skuteczność terapii:⁶

Czynniki demograficzne i kliniczne – wiek, płeć, pochodzenie etniczne dziecka, wiek rodziców i struktura rodziny
Współwystępujące zaburzenia – obecność zaburzeń nastroju przewiduje mniejsze prawdopodobieństwo remisji, podobnie jak obecność zaburzeń eksternalizacyjnych (w przypadku przewidywania remisji podstawowego lęku)
Czynniki związane z leczeniem – kilka czynników związanych z leczeniem przyczynia się do prognozowania remisji⁷

W przypadku fobii społecznej, wyższy poziom nasilenia choroby (tj. wyjściowe wyniki CGI-S) był związany z szybszym tempem poprawy, podczas gdy posiadanie rodzinnej historii lęku społecznego było związane z wolniejszym tempem poprawy.⁸

Metody przewidywania wyników leczenia

Badania wskazują na różne podejścia do prognozowania wyników terapii fobii:

Wczesna zmiana jako predyktor

Wczesna zmiana może przewidywać wynik leczenia psychologicznego, szczególnie w terapii poznawczo-behawioralnej (CBT). Rozszerzenie okresu definiowania wczesnej zmiany od etapu przed leczeniem do początkowych tygodni terapii, aż do tygodnia 4, skutkowało stałym wzrostem wyjaśnionej wariancji. Jeśli miałby być wybrany pojedynczy punkt w czasie podczas leczenia, czwarty tydzień wydaje się odpowiednim momentem do wczesnego przewidywania wyniku.⁹¹⁰

Specyficzne vs ogólne miary

Specyficzne miary wyjaśniały równą lub wyższą część wariancji wyniku niż miary ogólne. Ustalenia te wskazują również, że jeśli specyficzne objawy zaburzenia są uważane za podstawowy wynik, wówczas jako predyktory powinny być stosowane miary specyficzne dla zaburzenia, a nie miary ogólne.¹⁰

Analiza komunikacji terapeutycznej

Badania nad przewidywaniem wyniku terapii fobii społecznej na podstawie terapeutycznych rozmów e-mailowych wykazały, że:

Przewidywanie wyniku terapeutycznego na podstawie danych społeczno-demograficznych daje wyniki zasadniczo równe przypadkowemu zgadywaniu
Przy uwzględnieniu zachowań e-mailowych, uzyskano AUC (obszar pod krzywą) do 0,78 przy wykorzystaniu wszystkich dostępnych danych
Teksty pomagają w przewidywaniu wyniku terapeutycznego, a użycie słów wydaje się być głównym czynnikiem wpływającym, a trendy są ważne w najlepszych modelach²

Neurobiologiczne predyktory odpowiedzi

Odpowiedź na terapię ekspozycyjną była specyficznie przewidywana przez aktywację brzuszno-przyśrodkowej kory przedczołowej (vmPFC) związaną z błędem przewidywania podczas wczesnego wygaszania. Ponadto zaobserwowano, że aktywacja vmPFC podczas przetwarzania bodźca warunkowego bezpieczeństwa we wczesnym wygaszaniu również przewidywała wynik terapii.¹¹

Wyniki wykazały, że większa aktywacja vmPFC podczas wczesnych pominięć bodźca bezwarunkowego (US) była specyficznie związana z większą redukcją objawów po terapii ekspozycyjnej, ale nie po progresywnej relaksacji mięśniowej (PMR). Badania sugerują, że osoby z silniejszą sygnalizacją błędu przewidywania w vmPFC podczas uczenia się wygaszania wykazują lepszą odpowiedź na terapię ekspozycyjną.¹²

Wyzwania w przewidywaniu wyników leczenia fobii

Pomimo postępów w badaniach nad predykcją wyników leczenia, istnieją pewne wyzwania:

Badanie wykorzystujące dużą próbę i procedurę walidacji krzyżowej nie znalazło stabilnych predyktorów krótko- i długoterminowych wyników w specyficznej fobii. Nieliczne istotne predyktory powinny być uważane za przypadkowe odkrycia.¹³
Rozwój terapii ekspozycji in vivo dla agorafobii doprowadził do znacznego zwiększenia naszej zdolności do skutecznego leczenia tych wcześniej opornych klientów, jednak wciąż 30-40% klientów nie poprawia się, co stanowi ważny problem kliniczny i teoretyczny.¹⁴

Znaczenie wczesnego leczenia

Wczesne leczenie objawów fobii może mieć ogromne znaczenie, nawet jeśli nie ma oficjalnej diagnozy fobii z powodu braku objawów przez co najmniej sześć miesięcy. Jest to prawdziwe niezależnie od wieku czy rodzaju fobii.⁵

Badania dostarczają dowodów na długoterminową skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej wspomaganej internetowo (ICBT) w leczeniu fobii społecznej w rutynowej praktyce klinicznej, nawet w przypadku cięższych przypadków.⁸

Implikacje kliniczne

Ustalenia dotyczące modeli predykcyjnych mają implikacje dla praktyki klinicznej. Identyfikacja czynników, które mogą przewidywać brak odpowiedzi na leczenie lub wyjaśniać indywidualne różnice w długoterminowej poprawie, stanowi ważne uzupełnienie wiedzy o funkcjonowaniu ICBT w leczeniu fobii społecznej w rutynowym kontekście klinicznym.⁸

Prosta metoda obliczeniowa ze specyficzną dla zaburzenia miarą w czwartym tygodniu wydaje się dobrym wyborem do przewidywania wyniku w terapii poznawczo-behawioralnej ograniczonej czasowo.³

Podsumowując, badania sugerują, że osoby z silniejszą sygnalizacją związaną z błędem przewidywania w vmPFC podczas uczenia się wygaszania wykazują lepszą odpowiedź na terapię ekspozycyjną.¹²

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Predicting Social Anxiety Treatment Outcome based on Therapeutic Email Conversations
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5613669/
Predicting therapeutic outcome in the mental health domain is of utmost importance to enable therapists to provide the most effective treatment to a patient. […] We then apply machine learning algorithms to generate the predictive models. Based on a dataset of 69 patients we are able to show that we can predict therapy outcome with an Area Under the Curve (AUC) of 0.83 halfway through the therapy and with a precision of 0.78 when using the full data (i.e., the entire treatment period). […] We try to predict a successful therapeutic outcome (according to a significant improvement in the Social Phobia Measure from the start to the end of therapy) at three points in time: (1) at the start of the therapy by means of socio-demographic data; (2) halfway through the therapy (6 weeks) by using the socio-demographic data and the emails sent by the patient up to that time point, and (3) at the end of the therapy by using the socio-demographic data and all email data originating from the patient.
#2 Predicting Social Anxiety Treatment Outcome based on Therapeutic Email Conversations
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5613669/
The ability to predict outcomes early in the course of therapy can be valuable because it can allow therapists to adjust therapy as soon as possible to improve the chances of a speedy recovery. […] The results show that predicting therapeutic outcome based on socio-demographic data performs essentially equally to random guessing. When considering the email behavior however, an AUC of up to 0.78 is obtained when exploiting all data available: the averages and trends of the email attributes combined with the socio-demographic data using the random forest approach. […] Although these results are interesting, in a therapeutic setting it is important to know early in treatment whether it is best to continue, or whether it is best to change strategy to improve the chances for recovery. […] To conclude, it can be said that the texts help in predicting therapeutic outcome. Word usage seems to be the main contributing factor, and trends are important in both top scoring models.
#3 Using Early Change to Predict Outcome in Cognitive Behaviour Therapy: Exploring Timeframe, Calculation Method, and Differences of Disorder-Specific versus General Measures | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0100614
Early change can predict outcome of psychological treatment, especially in cognitive behavior therapy. […] This study aimed to investigate how well early change predicted outcome depending on the week it was measured, the calculation method (regression slope or simple subtraction), the type of measures used, and the target disorder. […] We conclude that a simple calculation method with a disorder-specific measure at week four seems to provide a good choice for predicting outcome in time-limited cognitive behavior therapy. […] There is a need to investigate clinically useful methods and instruments for early prediction of treatment outcome. […] The extension of the period for defining early change from pre-treatment to the initial weeks of the therapy up to week 4 resulted in a steady increase in explained variance; however, between week 4 and 5 this trend changed.
#4 Social Phobia: Practice Essentials, Background, Pathophysiology
https://emedicine.medscape.com/article/290854-overview
Mild social phobia is associated with a good prognosis and may have a benign course. Severe avoidance behavior and substance abuse are often associated with a guarded prognosis. […] The median delay from onset to seeking treatment can be as long as 28 years. […] Untreated childhood social phobia typically continues into adulthood and thus can potentially cause significant duration of impairment and interfere with normal development. […] Social anxiety can occur in the presence of autism and can have a poorer prognosis, especially if major depression develops in adulthood.
#5 Phobias: What They Are, Causes, Symptoms & Treatments
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24757-phobias
Phobias can majorly impact your mental health and well-being, especially if they involve something you encounter often. About 75% of people with specific phobia also have more than one type of phobia, which can make this condition very disruptive. […] Over time, untreated phobias can cause some people to limit their lives severely. […] The outlook for specific phobia is best with treatment, especially early on. Without treatment, these conditions can greatly impact your mental health and how you live your life. […] Early treatment for phobia symptoms can make a major difference, even if you dont have an official phobia diagnosis because you havent had symptoms for at least six months. This is true no matter what your age or what phobia you have.
#6 Predicting remission following CBT for childhood anxiety disorders: a machine learning approach | Psychological Medicine | Cambridge Core
https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/predicting-remission-following-cbt-for-childhood-anxiety-disorders-a-machine-learning-approach/733FDA7311D52B2AD802300B7119F4FE
The identification of predictors of treatment response is crucial for improving treatment outcome for children with anxiety disorders. […] These findings underscore the utility of prediction models that may indicate which children are more likely to remit or are more at risk of non-remission following CBT for childhood anxiety. […] A recent review and meta-analysis of predictors of child anxiety and depression concluded that higher anxiety symptom severity predicted negative CBT outcomes. […] The present study aimed to build on previous predictor work that identified more robust but single predictors of treatment outcome. […] The models contained several parent-reported demographic and clinical baseline factors including age, gender, and ethnicity for the child, and parental age and family structure.
#7 Predicting remission following CBT for childhood anxiety disorders: a machine learning approach | Psychological Medicine | Cambridge Core
https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/predicting-remission-following-cbt-for-childhood-anxiety-disorders-a-machine-learning-approach/733FDA7311D52B2AD802300B7119F4FE
The presence of a mood disorder predicted a lower likelihood of remission in both models. […] The presence of an externalizing disorder indicated a lower likelihood of remission, but only for the primary anxiety model. […] Several treatment factors contributed to remission prediction. […] The findings of these models have implications for clinical practice.
#8 Long-term effectiveness and outcome predictors of therapist-guided internet-based cognitiveâbehavioural therapy for social anxiety disorder in routine psychiatric care | BMJ Open
https://bmjopen.bmj.com/content/5/6/e007902
Objectives Although the short-term outcome of therapist-guided internet-based cognitivebehavioural therapy (ICBT) for treating social anxiety disorder (SAD) has been well studied, little research has been undertaken on the sustainability of treatment gains, especially under clinically representative conditions. […] These findings provide evidence for the long-term effectiveness of ICBT for SAD in routine clinical practice, even for more severe cases. […] Identifying factors that can predict non-responders or explain individual differences in long-term improvement is an important addition to the knowledge of how ICBT works in the treatment of SAD within a routine clinical context. […] A higher level of illness severity (ie, baseline CGI-S scores) was associated with a faster rate of improvement, whereas having a family history of social anxiety was related to a slower rate of improvement. […] In sum, this study demonstrates that ICBT for the treatment of SAD in regular clinical practice is effective not only in the short term but also in the long term.
#9 Using Early Change to Predict Outcome in Cognitive Behaviour Therapy: Exploring Timeframe, Calculation Method, and Differences of Disorder-Specific versus General Measures | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0100614
Early change can predict outcome of psychological treatment, especially in cognitive behavior therapy. […] This study aimed to investigate how well early change predicted outcome depending on the week it was measured, the calculation method (regression slope or simple subtraction), the type of measures used, and the target disorder. […] We conclude that a simple calculation method with a disorder-specific measure at week four seems to provide a good choice for predicting outcome in time-limited cognitive behavior therapy. […] There is a need to investigate clinically useful methods and instruments for early prediction of treatment outcome. […] The extension of the period for defining early change from pre-treatment to the initial weeks of the therapy up to week 4 resulted in a steady increase in explained variance; however, between week 4 and 5 this trend changed.
#10 Using Early Change to Predict Outcome in Cognitive Behaviour Therapy: Exploring Timeframe, Calculation Method, and Differences of Disorder-Specific versus General Measures | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0100614
If a single point in time during treatment is to be chosen, week four seems to be a suitable week for early prediction of outcome. […] The specific measures explained an equal or higher portion of variance in outcome than the general measures. […] The findings also demonstrate that if disorder specific symptoms are considered the primary outcome then disorder specific measures should be used as predictors rather than general measures.
#11 Neural responses during extinction learning predict exposure therapy outcome in phobia: results from a randomized-controlled trial | Neuropsychopharmacology
https://www.nature.com/articles/s41386-019-0467-8
Extinction learning is assumed to represent a core mechanism underlying exposure therapy. […] The current study investigated whether neural activations and self-report outcomes during extinction learning and extinction recall could specifically predict exposure therapy response in specific phobia. […] Exposure therapy response was specifically predicted by prediction-error related vmPFC activation during early extinction. […] There were also indications vmPFC activations during conditioned safety stimulus processing at early extinction predicted therapy outcome. […] These findings indicate that exposure therapy may rely on neural extinction learning processes. […] The evaluation of predictive validity of extinction learning as a model for exposure therapy, i.e., whether individual differences in extinction learning and recall predict exposure therapy outcome, has only been explored by a few studies.
#12 Neural responses during extinction learning predict exposure therapy outcome in phobia: results from a randomized-controlled trial | Neuropsychopharmacology
https://www.nature.com/articles/s41386-019-0467-8
Exposure therapy was more effective in reducing phobia symptoms compared to PMR. […] As expected, increased vmPFC activation during early US omissions specifically predicted better response to exposure therapy and not to PMR. […] The current study explored neural prediction error signaling by modeling US omissions during extinction learning, as prediction errors are thought to drive the inhibitory extinction learning process. […] Our results showed that higher vmPFC during early US omissions were specifically related to greater symptom reductions following exposure therapy but not PMR. […] In conclusion, results of the current study suggest that individuals with stronger prediction error-related signaling in the vmPFC during extinction learning specifically show a better response to exposure therapy.
#13 Prediction of outcome in the treatment of specific phobia. A cross validation study – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8687362/
The purpose of this study was to investigate possible predictors of treatment outcome in specific phobia at 1 week after treatment, and at I year follow-up. […] Despite the large sample size and the cross validation procedure no stable predictors were found for short- and long-term outcome. The few significant predictors should be considered as chance findings.
#14 Prediction of Outcome Following In Vivo Exposure Treatment of Agoraphobia | SpringerLink
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-73543-1_20
The development of in vivo exposure treatment for agoraphobia has led to a significant increase in our ability to successfully treat these previously refractory clients. […] However, these authors also pointed to the dearth of research on prognostic variables which might help us understand the variability of outcome. […] That 30%40% of clients fail to improve poses an important problem clinically and theoretically. […] Prediction of outcome in the treatment of agoraphobia.