Cytomegalowirus
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Cytomegalowirus (CMV) jest istotną przyczyną zakażeń wrodzonych, zróżnicowanych pod względem przebiegu klinicznego i rokowania. Objawowe zakażenie wrodzone wiąże się z gorszym rokowaniem, ze śmiertelnością około 30%, a ryzyko powikłań jest wyższe przy pierwotnym zakażeniu matki. Kluczowe czynniki prognostyczne obejmują zapalenie siatkówki i naczyniówki (10-15% objawowych niemowląt), małogłowie (około 50%), zwapnienia wewnątrzczaszkowe oraz podwyższony poziom białka w płynie mózgowo-rdzeniowym. Ilościowe pomiary ADC istoty białej w MRI noworodka wykazują istotne korelacje z niedosłuchem oraz upośledzeniem poznawczym i motorycznym, co czyni je użytecznym narzędziem prognostycznym. W populacji pacjentów immunokompetentnych na OIT, częstość zakażeń CMV wynosi 27% (95% CI 22-34%), a reaktywacji 31% (95% CI 24-39%), z ilorazem szans śmiertelności 2,16 (95% CI 1,70-2,74) w porównaniu do pacjentów bez zakażenia.
Cytomegalowirus (CMV) – Rokowanie (przewidywanie wyniku)
Cytomegalowirus (CMV) jest częstą przyczyną zakażeń wrodzonych, które mogą prowadzić do różnorodnych następstw klinicznych. Rokowanie u pacjentów z zakażeniem CMV zależy od wielu czynników, w tym od tego, czy zakażenie jest objawowe czy bezobjawowe, a także od charakterystyki zakażenia i stanu immunologicznego pacjenta12.
Wrodzone zakażenie CMV – czynniki prognostyczne
Rokowanie u niemowląt z objawowym wrodzonym zakażeniem CMV jest gorsze niż u tych z bezobjawowym zakażeniem, jednak dokładne przewidywanie wyniku jest trudne. Niemowlęta dotknięte zakażeniem w wyniku pierwotnego zakażenia matki CMV są bardziej narażone na powikłania niż te, u których doszło do reaktywacji CMV1.
Obserwacje kliniczne wskazują na kilka kluczowych czynników, które mogą pomóc w przewidywaniu wyniku u niemowląt z wrodzonym zakażeniem CMV:
- Zapalenie siatkówki i naczyniówki występuje u 10-15% objawowych niemowląt i prawie zawsze wskazuje na znaczne upośledzenie umysłowe1
- Małogłowie występuje u około 50% noworodków z wrodzonym CMV, ale nie zawsze się utrzymuje i niekoniecznie oznacza późniejsze upośledzenie neurologiczne1
- Zwapnienia wewnątrzczaszkowe widoczne w badaniach radiologicznych lub tomografii komputerowej oraz podwyższony poziom białka w płynie mózgowo-rdzeniowym zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia niepełnosprawności1
- Ilościowe pomiary ADC (apparent diffusion coefficient) istoty białej w obrazowaniu MRI mózgu noworodka mogą być użytecznym narzędziem do przewidywania wyniku klinicznego w zakażeniu CMV – wartości ADC istoty białej są znacząco wyższe u pacjentów z noworodkowym niedosłuchem oraz upośledzeniem poznawczym i motorycznym3
Śmiertelność i zachorowalność w zakażeniu CMV
Śmiertelność w objawowym wrodzonym zakażeniu CMV wynosi około 30%1. W przypadku pacjentów immunokompetentnych na oddziałach intensywnej terapii, całkowity wskaźnik zakażenia CMV wynosi 27% (95% CI 22-34%), a reaktywacji CMV – 31% (95% CI 24-39%). Iloraz szans (OR) dla śmiertelności z wszystkich przyczyn wśród pacjentów z zakażeniem CMV, w porównaniu z pacjentami bez zakażenia, wynosi 2,16 (95% CI 1,70-2,74)4.
Zakażenie CMV w naturalnym, niezmienionym przebiegu lub reaktywacja u krytycznie chorych pacjentów jest związane ze zwiększoną śmiertelnością, ale nie ma wpływu na śmiertelność, gdy CMV jest wykrywany we krwi4.
Długoterminowe następstwa zakażenia CMV u dzieci
Dzieci z wrodzonym zakażeniem CMV są chronicznie zakażone przez wiele lat. Czas wydalania wirusa jest niezależny od objawowego lub bezobjawowego charakteru zakażenia przy urodzeniu. Co ważne, czas wydalania CMV z moczem nie koreluje z nieprawidłowościami wzrostu ani z następstwami neurorozwojowymi, wzrokowymi lub słuchowymi w wieku 6 lat5.
Następstwa kliniczne mogą być bardzo zróżnicowane w zależności od charakteru zakażenia:
Bezobjawowe zakażenie wrodzone CMV
Wynik poznawczy, czyli inteligencja i zdolność uczenia się u dzieci urodzonych z bezobjawowym wrodzonym zakażeniem CMV, jest zwykle w normalnym zakresie u większości dzieci6.
Objawowe zakażenie wrodzone CMV
Około 10% niemowląt urodzonych z wrodzonym zakażeniem CMV będzie objawowych przy urodzeniu i może wykazywać widoczne objawy, takie jak6:
- Mały rozmiar w stosunku do wieku ciążowego
- Żółtaczka lub żółty kolor skóry
- Wysypka skórna typu „jagodowego muffinka” nazywana petechiami/purpurą
- Powiększona wątroba lub śledziona
Około 75% tych niemowląt będzie miało oznaki zajęcia mózgu i może doświadczać poważnych problemów w miarę dorastania, w tym67:
- Problemy ze słuchem (występują u do 75% niemowląt z objawowym wrodzonym CMV)
- Problemy ze wzrokiem
- Problemy z odżywianiem
- Problemy ze wzrostem
- Problemy poznawcze
- Problemy z uczeniem się
- Zaburzenia napięcia mięśniowego – zarówno zwiększone (hipertonia), jak i zmniejszone (hipotonia)
Monitorowanie i prognozowanie następstw
Wszystkie niemowlęta z wrodzonym zakażeniem CMV powinny mieć wykonywane kontrole audiologiczne ze względu na nieprzewidywalny charakter późnej głuchoty1. Dziecko urodzone z objawowym wrodzonym CMV, szczególnie z małogłowiem i umiarkowanymi do ciężkich zwapnieniami mózgu, najprawdopodobniej będzie miało problemy poznawcze7.
Nowoczesne techniki obrazowania, takie jak pomiar ilościowy ADC istoty białej w połączeniu z innymi jakościowymi zmiennymi obrazowania, umożliwiają dość dobre rozróżnienie między dziećmi z upośledzeniem klinicznym lub bez niego (AUC między 0,73 a 0,89). Noworodkowe MRI z ilościowym pomiarem ADC może być użytecznym narzędziem do kierowania terapią i zapewnienia dokładnego poradnictwa dla rodziców w zakażeniu wrodzonym CMV3.
Podsumowanie czynników rokowniczych
Niemowlęta urodzone z wrodzonym CMV mogą mieć bardzo zróżnicowane wyniki, a przewidywanie z jakimkolwiek stopniem pewności ich przyszłego zdrowia lub prognozy rozwojowej jest trudne6. Jednak badania diagnostyczne wraz z dokładną oceną kliniczną mogą pomóc w identyfikacji niemowląt o zwiększonym ryzyku długoterminowych powikłań neurologicznych i rozwojowych.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Predicting the outcome of symptomatic congenital cytomegalovirus infection – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7794627/
The prognosis of babies with symptomatic congenital cytomegalovirus (CMV) infection is worse than for those with asymptomatic CMV, but is difficult to quantify. […] Babies affected as a result of primary maternal CMV are at greater risk than after reactivation CMV. […] Chorioretinitis occurs in 10-15% of symptomatic babies and almost always indicates significant mental impairment. […] Microcephaly occurs in around 50% at birth, but does not always persist, and does not necessarily imply later neurological handicap. […] Investigative findings that increase the likelihood of handicap include radiographic or computerized tomography scan finding of intracranial calcification and raised cerebrospinal fluid protein. […] Late deafness is always unpredictable and all babies with congenital CMV infection should have an audiological follow up. […] The mortality of symptomatic congenital CMV infection is about 30%.
- #2https://www.nationalcmv.org/overview/outcomes
Babies born with congenital CMV can have widely diverse outcomes, and it is difficult to predict with any degree of certainty their future health or developmental prognosis. […] Babies born with congenital CMV can appear to be either symptomatic or asymptomatic at birth. […] The cognitive outcome, or intelligence and ability to learn, of children born with asymptomatic congenital CMV is typically within normal ranges for the majority of children. […] Ten percent (10%) of babies born with congenital CMV will be symptomatic at birth and may exhibit visible symptoms, such as small size for gestational age, jaundice or yellow color of the skin, a blueberry muffin skin rash called petechiae/purpira, and/or an enlarged liver or spleen. […] Approximately 75% of these babies will have signs of brain involvement and may experience major challenges as they grow, including problems with hearing, vision, nutrition, growth, cognition, learning, and motor/muscle tone.
- #3https://link.springer.com/article/10.1007/s00247-023-05838-9
White matter change is a well-known abnormality in congenital cytomegalovirus (cCMV) infection, but grading remains challenging and clinical relevance unclear. […] To investigate if quantitative measurement of white matter apparent diffusion coefficient (ADC) values in magnetic resonance imaging (MRI) of the neonatal brain can predict outcome in cCMV. […] General white matter ADC was significantly higher in patients with neonatal hearing loss and cognitive and motor impairment (P0.05). […] Neonatal white matter ADC was significantly higher in patients with clinical impairments. Quantitative ADC measurement may be a useful tool for predicting clinical outcome in cCMV. […] This study shows that white matter ADC, in combination with other qualitative imaging variables, allows a fairly good distinction between children with or without clinical impairments (AUC between 0.73 and 0.89). Neonatal MRI with quantitative ADC measurement may be a useful tool for guiding therapy and providing accurate parent counseling in cCMV infection.
- #4 Cytomegalovirus infection and outcome in immunocompetent patients in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysishttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6027797/
Cytomegalovirus (CMV) infection is common in immunocompetent patients in intensive care units (ICUs). However, whether CMV infection or CMV reactivation contributes to mortality of immunocompetent patients remains unclear. […] The overall rate of CMV infection was 27% (95%CI 2234%, I2=89%, n=2398) and the CMV reactivation was 31% (95%CI 2439%, I2=74%, n=666). The odds ratio (OR) for all-cause mortality among patients with CMV infection, compared with those without infection, was 2.16 (95%CI 1.702.74, I2=10%, n=2239). […] CMV infection during the natural unaltered course or reactivation in critically ill patients is associated with increased mortality, but have no effect on mortality when CMV in blood. […] Our findings suggest that there is a high incidence of CMV seropositivity and CMV infection in critically ill patients without immunosuppression. This study suggests that CMV infection without antiviral drug treatment or reactivation in critically ill patients is associated with increased mortality, and is not associated with mortality when CMV infection is detected in blood.
- #5 Cytomegalovirus (CMV) Urinary Excretion and Long-Term Outcome in Children with Congenital CMV Infection | Pediatric Researchhttps://www.nature.com/articles/pr19991122
Children with congenital CMV infection are chronically infected with CMV. […] In conclusion, children with both asymptomatic and symptomatic congenital CMV infection are chronically infected for years. The duration of viral excretion is independent of the symptomatic or asymptomatic nature of the infection at birth. Furthermore, the duration of CMV urinary excretion does not correlate with abnormalities of growth, or with neuro-developmental, visual or audiologic sequelae at 6 years of age.
- #6https://www.nationalcmv.org/overview/outcomes
Babies born with congenital CMV can have widely diverse outcomes, and it is difficult to predict with any degree of certainty their future health or developmental prognosis. […] Babies born with congenital CMV can appear to be either symptomatic or asymptomatic at birth. […] The cognitive outcome, or intelligence and ability to learn, of children born with asymptomatic congenital CMV is typically within normal ranges for the majority of children. […] Ten percent (10%) of babies born with congenital CMV will be symptomatic at birth and may exhibit visible symptoms, such as small size for gestational age, jaundice or yellow color of the skin, a blueberry muffin skin rash called petechiae/purpira, and/or an enlarged liver or spleen. […] Approximately 75% of these babies will have signs of brain involvement and may experience major challenges as they grow, including problems with hearing, vision, nutrition, growth, cognition, learning, and motor/muscle tone.
- #7https://www.nationalcmv.org/overview/outcomes
Hearing problems occur in up to 75% of babies with symptomatic congenital CMV. […] A child born with symptomatic congenital CMV, specifically with microcephaly and moderate-to-severe brain calcifications, is very likely to have cognition issues. […] Problems with increased (hypertonia) or decreased (hypotonia) muscle tone may also occur, especially in the more severely affected children with evidence of early brain and central nervous system involvement.