Choroba zastawki mitralnej – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Choroba zastawki mitralnej
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Przewidywanie wyników leczenia po wymianie zastawki mitralnej (MVR) u pacjentów z objawową przewlekłą niedomykalnością mitralną opiera się na kluczowych parametrach echokardiograficznych i czynnikach klinicznych. Istotne prognostycznie są: wielkość lewego przedsionka, frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) poniżej 60%, wymiar końcowo-skurczowy lewej komory (LVESD) ≥45 mm oraz indeksowany do powierzchni ciała obszar namiotu zastawki mitralnej ≥1,35 cm²/m² w przypadku funkcjonalnej niedomykalności mitralnej. Efektywne pole niedomykalności (EROA) pozwala na ilościową ocenę ciężkości niedomykalności, gdzie u bezobjawowych pacjentów z ciężką niedomykalnością pięcioletnia śmiertelność sercowa sięga około 40%. Do czynników klinicznych pogarszających rokowanie należą: zaawansowane objawy (klasy III i IV wg NYHA), nadciśnienie płucne ze skurczowym ciśnieniem ≥50 mmHg, migotanie przedsionków oraz utrzymująca się ciężka niedomykalność mitralna po procedurach sercowych, np. po TAVR, gdzie dwuletnia przeżywalność spada do 57,7% w porównaniu do 74,4% u pacjentów bez niedomykalności 3+.

Choroba zastawki mitralnej: Rokowanie i predykcja wyników

Czynniki echokardiograficzne wpływające na rokowanie
Kliniczne czynniki prognostyczne
Rokowanie po interwencjach zastawkowych
Nowoczesne metody predykcji wyników
Znaczenie wtórnej niedomykalności mitralnej
Znaczenie badań echokardiograficznych w ocenie rokowania
Kolejne rozdziały

Choroba zastawki mitralnej: Rokowanie i predykcja wyników

Przewidywanie wyników leczenia po wymianie zastawki mitralnej (MVR) u pacjentów z objawową przewlekłą niedomykalnością mitralną pozostaje wyzwaniem klinicznym. Identyfikacja kluczowych czynników prognostycznych ma zasadnicze znaczenie dla optymalizacji postępowania terapeutycznego i poprawy długoterminowych wyników leczenia pacjentów z chorobą zastawki mitralnej.¹²

Czynniki echokardiograficzne wpływające na rokowanie

Echokardiografia jest nowoczesną techniką o kluczowym znaczeniu w ocenie chorób zastawki mitralnej. Dostarcza istotnych informacji dotyczących etiologii choroby, stopnia jej zaawansowania oraz ma znaczącą wartość prognostyczną.³

Do najważniejszych parametrów echokardiograficznych wpływających na rokowanie należą:

Wielkość lewego przedsionka – jest równie istotna jak funkcja skurczowa lewej komory w przewidywaniu śmiertelności pooperacyjnej u pacjentów poddawanych wymianie zastawki mitralnej; odzwierciedla „historię” (nasilenie i czas trwania) niedomykalności mitralnej¹
Funkcja skurczowa lewej komory – frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) poniżej 60% wiąże się z istotnie gorszym rokowaniem po operacji zastawki mitralnej⁴⁵
Wymiar końcowo-skurczowy lewej komory (LVESD) ≥45 mm – stanowi niezależny czynnik predykcyjny gorszego wyniku pooperacyjnego⁵
Indeksowany do powierzchni ciała obszar namiotu zastawki mitralnej (BSA-indexed MV tenting area) – w funkcjonalnej niedomykalności mitralnej (FMR) jest niezależnym predyktorem niekorzystnych wyników po izolowanej annuloplastyce zastawki mitralnej; pacjenci z wartością indeksowanego obszaru namiotu ≥1,35 cm²/m² mogą potencjalnie odnieść korzyść z dodatkowych zabiegów chirurgicznych ukierunkowanych na remodelowanie lewej komory⁶
Efektywne pole niedomykalności (EROA) – ilościowa ocena ciężkiej niedomykalności mitralnej za pomocą pomiaru EROA pozwala przewidzieć rokowanie; u bezobjawowych pacjentów z ciężką niedomykalnością mitralną pięcioletnia śmiertelność sercowa wynosi prawie 40%, a częstość zdarzeń sercowych przekracza 60%⁴

Kliniczne czynniki prognostyczne

Oprócz parametrów echokardiograficznych, istnieje kilka istotnych klinicznych czynników prognostycznych:

Nasilenie objawów – wynik leczenia chirurgicznego jest znacząco lepszy, gdy pacjenci są operowani przed rozwinięciem ciężkich objawów (klasy III i IV wg NYHA)⁴
Nadciśnienie płucne – rozwój nadciśnienia płucnego jest niekorzystnym wskaźnikiem prognostycznym; skurczowe ciśnienie płucne ≥50 mmHg wiąże się z gorszym wynikiem pooperacyjnym⁴⁵
Migotanie przedsionków – pojawienie się migotania przedsionków negatywnie wpływa na rokowanie⁴⁵
Utrzymująca się ciężka niedomykalność mitralna po procedurach sercowych – jest krytycznym determinantem długoterminowej śmiertelności; pacjenci z nierozwiązaną niedomykalnością mitralną 3+ po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVR) mają istotnie niższą dwuletnią przeżywalność (57,7% vs 74,4%)⁷

Rokowanie po interwencjach zastawkowych

Wyniki leczenia pacjentów z chorobą zastawki mitralnej zależą w dużej mierze od rodzaju interwencji i doświadczenia ośrodka:

Przeżycie wolne od zdarzeń u bezobjawowych pacjentów z niedomykalnością mitralną wynosi odpowiednio 92%, 78% i 55% po 2, 4 i 8 latach, co wskazuje na ciągłe pojawianie się wskazań do zabiegu chirurgicznego⁸
Śmiertelność wewnątrzszpitalna po izolowanej wymianie zastawki mitralnej (IMVR) wynosi około 4,2%²
Doświadczenie ośrodka ma kluczowe znaczenie – ośrodki o najwyższej liczbie zabiegów (ponad 140 procedur rocznie) mają najwyższy odsetek skutecznych napraw zastawki (77,4%) oraz niższą śmiertelność (1,11%) i chorobowość⁸

Nowoczesne metody predykcji wyników

W ostatnich latach opracowano zaawansowane metody przewidywania wyników leczenia pacjentów z chorobą zastawki mitralnej:

Modele oparte na uczeniu maszynowym (ML) – wykazano, że techniki uczenia maszynowego mogą działać lepiej niż konwencjonalne modele statystyczne w przewidywaniu bezpośrednich wyników wymiany zastawki mitralnej; opracowane modele ML do przewidywania śmiertelności wewnątrzszpitalnej u pacjentów poddawanych IMVR są obiecujące dla podejmowania decyzji klinicznych²
Skala Wilkinsa – jest szeroko stosowana w dużych badaniach i wykazała wysoką przewidywalność dla natychmiastowych i długoterminowych wyników po walwuloplastyce mitralnej³
Proste skale oparte na echokardiografii przezklatkowej (TTE) – mogą pomóc w ocenie prawdopodobieństwa poprawy i konieczności dodatkowego leczenia zastawki mitralnej, co może mieć istotne implikacje dla rokowania⁷

Znaczenie wtórnej niedomykalności mitralnej

Wtórna (funkcjonalna) niedomykalność mitralna ma szczególne implikacje prognostyczne:

Gorsze rokowanie – liczne dane wskazują na negatywne implikacje prognostyczne związane z obecnością wtórnej niedomykalności mitralnej⁵
Efekty leczenia chirurgicznego – chociaż badania wykazały, że chirurgiczna korekcja wtórnej niedomykalności mitralnej poprawia objawy i jakość życia, nie zaobserwowano korzyści w zakresie przeżycia⁵
Redukcja niedomykalności – pacjenci z początkową niedomykalnością mitralną 3+, u których nastąpiła redukcja do ≤2+ po TAVR, mają dwuletnią śmiertelność porównywalną z ogólną kohortą, podczas gdy pacjenci z utrzymującą się niedomykalnością 3+ mają znacznie wyższą śmiertelność⁷

Znaczenie badań echokardiograficznych w ocenie rokowania

Echokardiografia dwuwymiarowa (2DE) dostarcza cennych informacji prognostycznych:

Przewaga nad innymi badaniami – ocena wielkości lewego przedsionka i funkcji lewej komory za pomocą 2DE dostarcza informacji prognostycznych, które są znacznie większe niż te uzyskane wyłącznie z parametrów klinicznych i laboratoryjnych; dodanie zmiennych z cewnikowania nie zwiększa wartości prognostycznej danych klinicznych i 2DE¹
Wartość prognostyczna wysiłkowego nadciśnienia płucnego – u bezobjawowych pacjentów znaczący wzrost skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej (PASP) podczas wysiłku (≥60 mmHg) ma wartość prognostyczną⁵

Podsumowując, dokładna ocena echokardiograficzna i kliniczna pacjentów z chorobą zastawki mitralnej (choroba zastawki mitralnej) ma kluczowe znaczenie dla przewidywania wyników leczenia i podejmowania optymalnych decyzji terapeutycznych. Nowoczesne techniki, takie jak modele oparte na uczeniu maszynowym, w połączeniu z tradycyjnymi parametrami echokardiograficznymi, oferują coraz lepsze możliwości prognozowania wyników u tych pacjentów.⁵²

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Prediction of outcome after mitral valve replacement in patients with symptomatic chronic mitral regurgitation. The importance of left atrial size – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2060099/
The ability to predict outcome after mitral valve replacement remains limited in patients with symptomatic chronic mitral regurgitation. […] We conclude that 1) measures of both left ventricular systolic function and left atrial size are equally important in predicting postoperative cardiac-related mortality in patients with symptomatic chronic mitral regurgitation undergoing mitral valve replacement; 2) left atrial size may be important because it reflects the „history” (severity and duration) of mitral regurgitation; 3) 2DE assessment of left atrial size and left ventricular function provides prognostic information that is significantly greater than that obtained from clinical and laboratory parameters alone; the addition of catheterization variables does not increase the prognostic value of the clinical and 2DE data.
#2
https://journals.lww.com/rcvm/fulltext/2021/10040/mortality_prediction_of_mitral_valve_replacement.2.aspx
Mitral valve replacement procedure has increased in the Iran over the last years. […] Hence, in this study, we generate a machine learning (ML)-based model to predict in-hospital mortality after isolated mitral valve replacement (IMVR). […] The overall in-hospital mortality was 4.2%. […] We developed a robust ML-derived model to predict in-hospital mortality in patients undergoing IMVR. This model is promising for decision-making and deserves further clinical validation. […] We found that ML technique can act better than conventional statistical model, LR, to predict immediate outcomes of IMVR. […] These findings suggest that in the future, ML could have an important clinical role in evaluating prognostic risk in patients undergoing IMVR. […] We developed a ML-derived model to predict in-hospital mortality in patients undergoing IMVR by using a data mining approach from a nationwide sample. This is a promising model.
#3 Prognostic value of the most important parameters during echocardiographic evaluation of mitral valve disease
https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-16/Prognostic-value-of-the-most-important-parameters-during-echocardiographic-evaluation-of-mitral-valve-disease
Echocardiography is a modern technique useful for the evaluation of structural heart diseases including valvular heart diseases, for confirming the aetiology of mitral valve diseases (MVD) and assessing severity and prognosis. […] The main aim of this review is to highlight and address relevant questions as to whether some of the echocardiographic changes carry a clinically relevant value for prognosis in mitral valve diseases. […] All have important prognostic implications when evaluating our patients. […] The Wilkins score has previously been globally utilised in large studies and has shown high predictability for immediate and long-term outcomes. […] Long-term post-mitral valvuloplasty event-free survival is influenced by age, the degree of mitral regurgitation and post-procedural haemodynamic data.
#4 How to manage mitral valve regurgitation
https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-6/How-to-manage-mitral-valve-regurgitation
The optimal management of mitral regurgitation may be challenging. […] Long-term outcome after mitral valve surgery is significantly impaired if the preoperative ejection fraction is below 60%. […] The outcome after surgery is significantly better when patients are operated on before they develop severe symptoms (NYHA classes III and IV). […] Development of pulmonary hypertension and of atrial fibrillation are unfavorable prognostic indicators. […] A recent study based on quantification of MR by effective regurgitant orifice area (EROA) measurement reported a five-year cardiac mortality of almost 40% and a cardiac event-rate of more than 60% for asymptomatic severe MR and suggested that EROA predicts the outcome in these patients and that these patients should be promptly considered for surgery.
#5 Prognostic value of the most important parameters during echocardiographic evaluation of mitral valve disease
https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-16/Prognostic-value-of-the-most-important-parameters-during-echocardiographic-evaluation-of-mitral-valve-disease
Multiple reported data have demonstrated poor prognostic implications associated with the presence of secondary MR. […] Although studies have shown that surgical correction of secondary MR improves symptoms and quality of life, there is no survival benefit. […] In asymptomatic patients, the significant increase of PASP with exercise (60 mmHg) has been reported to be of prognostic value. […] An LVEF 60% or an LVESD 45 mm, atrial fibrillation and a systolic pulmonary pressure 50 mmHg predict a worse postoperative outcome independent of the symptomatic status and have therefore become triggers for surgery in asymptomatic patients. […] Echocardiography is an important modern technology for the evaluation of structural heart diseases, particularly for confirming the aetiology of mitral valve diseases, helpful in assessing and grading its severity and for prognostic purposes.
#6 Predicting clinical outcome by indexed mitral valve tenting in functional mitral valve regurgitation – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33495382/
Mitral valve (MV) tenting parameters are indicators of left ventricular remodelling severity and may predict outcome in functional mitral regurgitation (FMR). […] BSA-indexed MV tenting area was identified as independent predictor of primary study endpoint (HR 1.9; 95% CI 1.1 to 3.5; p=0.02). […] In our FMR cohort, BSA-indexed MV tenting area showed the strongest association with negative outcomes following isolated MV annuloplasty. Patients with BSA-indexed MV tenting area 1.35cm2/m2 could potentially benefit from additional surgical maneuvers addressing left ventricular remodelling.
#7
https://link.springer.com/article/10.1007/s00392-020-01618-9
15.2% of patients presented with baseline MR3+, which was associated with a significantly decreased 2-year survival (57.7% vs. 74.4%, P0.001). […] Unresolved severe MR is a critical determinant of long term mortality following TAVR. […] The presence of concomitant moderate to severe or severe MR at baseline was significantly related to mortality at 2 years. […] The significantly higher mortality of patients with MR3+was driven by patients with remaining MR3+after TAVR, whereas patients with MR reduction to2+had a 2-year-mortality comparable to the overall cohort. […] A simple TTE-based score may help to evaluate the likelihood of improvement and the necessity of additional mitral valve treatment, which may have important implications on prognosis in this patient cohort.
#8 How to manage mitral valve regurgitation
https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-6/How-to-manage-mitral-valve-regurgitation
Event free-survival of such patients is 92%, 78% and 55% after 2, 4, and 8 years respectively: indications for surgery are thus reached continuously. […] Excellent surgical centers provide excellent results and high rates of successful mitral valve repair with a low perioperative mortality. […] Centers with the highest volumes (more than 140 procedures per year), not only had the highest rates for successful repair (77.4%) but also lower unadjusted mortality rates (1.11%) and morbidity. […] To conclude, the quality of mitral regurgitation management may be improved.