Blok gałęzi przedsionkowo-komorowych – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Blok gałęzi przedsionkowo-komorowych
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Blok gałęzi przedsionkowo-komorowych (BGPK) stanowi istotne zaburzenie przewodnictwa w układzie bodźcoprzewodzącym serca, którego rokowanie jest silnie zależne od typu bloku oraz chorób współistniejących. Blok prawej gałęzi pęczka Hisa (RBBB) wiąże się z podwyższonym ryzykiem śmiertelności ogólnej (HR 1,17; 95% CI: 1,03-1,33) oraz sercowo-naczyniowej (HR 1,43; 95% CI: 1,17-1,74) w populacji ogólnej. U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego RBBB zwiększa ryzyko śmiertelności zarówno w okresie hospitalizacji, jak i w obserwacji 30-dniowej oraz długoterminowej. W ostrym i przewlekłym niewydoleniu serca ryzyko śmiertelności wzrasta odpowiednio o 11% (RR 1,11; 95% CI: 1,06-1,16) i 75% (RR 1,75; 95% CI: 1,38-2,22). W kontekście TAVI obecność RBBB przed zabiegiem nie pogarsza rokowania średnioterminowego (HR 1,05; 95% CI: 0,70-1,56; p=0,817), mimo częstszej konieczności implantacji stymulatora.

Prognoza bloku gałęzi przedsionkowo-komorowych

Blok gałęzi przedsionkowo-komorowych (BGPK) to zaburzenie przewodnictwa w układzie bodźcoprzewodzącym serca, które może mieć istotne implikacje prognostyczne. Znaczenie prognostyczne tego zaburzenia różni się jednak w zależności od typu bloku (prawej lub lewej gałęzi), chorób współistniejących oraz kontekstu klinicznego, w którym występuje.¹²

Prognoza bloku prawej gałęzi pęczka Hisa

Blok prawej gałęzi pęczka Hisa (RBBB) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu w populacji ogólnej. Według metaanaliz badań kohortowych, skorygowany współczynnik ryzyka (HR) dla śmiertelności ogólnej wynosi 1,17 (95% CI: 1,03-1,33) w porównaniu z osobami bez bloku.¹ Co istotne, RBBB wykazuje silniejszy związek ze śmiertelnością sercowo-naczyniową, dla której współczynnik ryzyka wynosi 1,43 (95% CI: 1,17-1,74) w populacji ogólnej, przy czym nie obserwuje się heterogeniczności między badaniami.²

W kontekście określonych chorób sercowo-naczyniowych, wpływ RBBB na rokowanie przedstawia się następująco:¹²

U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego (MI) – RBBB wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności ogólnej zarówno w okresie hospitalizacji, jak i w obserwacji 30-dniowej oraz długoterminowej
U pacjentów z ostrą niewydolnością serca – skromny wzrost ryzyka śmiertelności ogólnej (RR: 1,11, 95% CI: 1,06-1,16)
U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca – znaczący wzrost ryzyka śmiertelności ogólnej (RR: 1,75, 95% CI: 1,38-2,22)

¹²

Interesujące są także obserwacje dotyczące pacjentów poddawanych zabiegowi przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI). Wbrew niektórym doniesieniom, RBBB istniejący przed procedurą TAVI nie wiąże się z gorszym rokowaniem krótko- i średnioterminowym, mimo że pacjenci ci częściej wymagają implantacji stałego stymulatora serca.³ W jednej z analiz regresji Coxa, RBBB istniejący przed TAVI nie był predyktorem rokowania średnioterminowego (HR 1,05; 95% CI 0,70-1,56; p = 0,817).³

Prognoza bloku lewej gałęzi pęczka Hisa

Blok lewej gałęzi pęczka Hisa (LBBB) jest uznanym predyktorem gorszego rokowania u pacjentów z niewydolnością serca, w tym zwiększonego ryzyka ponownych hospitalizacji i śmiertelności.¹ Obecność LBBB w różnych kardiomiopatiach wiąże się z niekorzystnymi wynikami leczenia.¹ LBBB zwiększa 2,9-krotnie ryzyko śmiertelności sercowo-naczyniowej i 1,4-krotnie ryzyko śmiertelności ogólnej.²

U bezobjawowych osób starszych, badanie Rotterdam Study wykazało, że LBBB wiąże się z wyższym ryzykiem rozwoju niewydolności serca i śmierci sercowo-naczyniowej w porównaniu z osobami bez tego zaburzenia.¹ Ogólnie, LBBB ma zazwyczaj łagodne rokowanie u bezobjawowych osób bez choroby serca, jednak w długoterminowej obserwacji stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia niewydolności serca i śmiertelności sercowo-naczyniowej.¹

U pacjentów z chorobami podstawowymi, takimi jak choroba wieńcowa (CAD), nadciśnienie tętnicze lub kardiomiopatia, bezobjawowy LBBB wiąże się z gorszym rokowaniem w porównaniu z osobami bez LBBB i może wskazywać na zwiększone ryzyko progresji do niewydolności serca, arytmii i zwiększonej śmiertelności.¹ Pacjenci z LBBB i CAD mają gorsze wyniki niż pacjenci z CAD bez LBBB.²

LBBB jest także markerem złego rokowania, z podwyższonym ryzykiem całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego, niewydolności serca i nagłej śmierci sercowej.⁴ U pacjentów po TAVI, obecność LBBB zmniejsza przeżycie w obserwacji rocznej (3,3% vs 13%, p=0,014) oraz ogranicza poprawę czynnościową i oczekiwaną poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory po wymianie zastawki.⁴

Prognostyczne znaczenie BGPK w zależności od schorzeń współistniejących

Rokowanie w bloku gałęzi przedsionkowo-komorowych jest silnie uzależnione od chorób współistniejących. U pacjentów bez chorób podstawowych, blok gałęzi może nie wpływać na ogólny stan zdrowia lub długość życia.⁵ Jednak u osób z innymi schorzeniami serca, BGPK może przyspieszyć pogorszenie funkcji serca i nasilić objawy.⁵

Należy uwzględnić, że blok gałęzi będzie obecny przez całe życie pacjenta, a jego stan może pozostać stabilny lub ulec pogorszeniu w miarę upływu czasu.⁵ Szczególnie pacjenci z LBBB mają zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca i zgonu, co podkreśla potrzebę odpowiedniego monitorowania i leczenia.⁶⁷

Metody predykcji rokowania w bloku gałęzi

W kontekście prognozowania wyników u pacjentów z blokiem gałęzi, szczególnie LBBB, prowadzone są badania mające na celu identyfikację markerów pozwalających odróżnić pacjentów zagrożonych komplikacjami od tych, którzy pozostaną stabilni.⁶ Takie podejście ma ułatwić zarówno optymalny dobór pacjentów do terapii resynchronizującej serca (CRT), jak i określenie harmonogramu obserwacji dla osób w stabilnym stanie.⁷

Terapia resynchronizująca serca jest dobrze ugruntowaną metodą leczenia, która wykazała skuteczność w zmniejszaniu chorobowości i śmiertelności, a nawet całkowitym odwróceniu niewydolności serca u niektórych pacjentów.⁶⁷ Identyfikacja odpowiednich pacjentów do tej terapii pozostaje wyzwaniem, ale nowoczesne metody, w tym markery w badaniu ultrasonograficznym wspomagane selekcją opartą na uczeniu maszynowym, mogą pomóc w rozróżnieniu pacjentów z problemami związanymi z blokiem gałęzi od tych, którzy pozostaną stabilni.⁶⁷

U pacjentów z LBBB po TAVI, nieprzewidywalny przebieg tego zaburzenia utrudnia jego leczenie ze względu na brak zaleceń towarzystw naukowych.⁸ Stratyfikacja za pomocą badania elektrofizjologicznego i wszczepialnego monitorowania w połączeniu ze zdalnym monitorowaniem urządzeń wszczepialnych stanowi interesującą opcję dokumentowania i jak najwcześniejszego leczenia zaburzeń przewodzenia wysokiego stopnia.⁸

Implikacje praktyczne dla pacjentów z BGPK

Ze względu na możliwe konsekwencje zdrowotne, pacjenci z LBBB mają ograniczenia w pilotowaniu samolotów w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii, ponieważ LBBB jest potencjalnym zwiastunem całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego.²

W przypadku pacjentów z blokiem gałęzi, zwłaszcza po procedurach takich jak TAVI, systematyczna implantacja stymulatora serca jest preferowanym rozwiązaniem w wielu ośrodkach, ale może prowadzić do powikłań krótko- i długoterminowych.⁸ Interesującym spostrzeżeniem jest, że pooperacyjna implantacja stymulatora wpływała na wyniki u pacjentów bez RBBB, ale nie u pacjentów z RBBB przed zabiegiem.³

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 The Prognostic Significance of Right Bundle Branch Block: A Metaâanalysis of Prospective Cohort Studies
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6490823/
The prognostic significance of right bundle branch block (RBBB) is inconsistent across studies. […] RBBB may be associated with increased risk of death. […] For general population with RBBB, the pooled adjusted hazard ratio (HR) for all-cause mortality was 1.17 (95% confidence interval [CI]: 1.03-1.33) compared with no BBB. […] General population with RBBB had an increased risk of cardiac death (HR: 1.43, 95% CI: 1.17-1.74). […] Right bundle branch block is associated with an increased risk of mortality in general population and patients with heart disease. […] Overall, in patients with MI, RBBB was associated with an increased risk of all-cause mortality in-hospital, at 30 days, and in the longer term. […] In acute HF patients, 3 studies reported a modest increase in risk of all-cause mortality (pooled RR: 1.11, 95% CI: 1.06-1.16).
#1 Left Bundle Branch Block – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482167/
LBBB is a predictor of worse outcomes in patients with heart failure, including recurrent hospitalization and mortality. […] The presence of LBBB in different cardiomyopathies confers adverse outcomes. […] The Rotterdam Study, a large population-based investigation, found that asymptomatic, older individuals with LBBB had a higher risk of developing heart failure and experiencing cardiovascular death compared to people without LBBB. […] LBBB generally carries a benign prognosis in asymptomatic individuals without underlying heart disease. However, studies have reported an increased risk of incident heart failure and cardiovascular mortality in asymptomatic individuals with LBBB over long-term follow-up. […] In patients with underlying conditions like CAD, hypertension, or cardiomyopathy, asymptomatic LBBB is generally associated with a worse prognosis compared to those without LBBB, and LBBB can indicate an increased risk of progression to heart failure, arrhythmias, and increased mortality.
#2 Left Bundle Branch Block – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482167/
LBBB is a predictor of worse outcomes in patients with heart failure, including recurrent hospitalization and mortality. […] The presence of LBBB in different cardiomyopathies confers adverse outcomes. […] The Rotterdam Study, a large population-based investigation, found that asymptomatic, older individuals with LBBB had a higher risk of developing heart failure and experiencing cardiovascular death compared to people without LBBB. […] LBBB generally carries a benign prognosis in asymptomatic individuals without underlying heart disease. However, studies have reported an increased risk of incident heart failure and cardiovascular mortality in asymptomatic individuals with LBBB over long-term follow-up. […] In patients with underlying conditions like CAD, hypertension, or cardiomyopathy, asymptomatic LBBB is generally associated with a worse prognosis compared to those without LBBB, and LBBB can indicate an increased risk of progression to heart failure, arrhythmias, and increased mortality.
#2 The Prognostic Significance of Right Bundle Branch Block: A Metaâanalysis of Prospective Cohort Studies
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6490823/
In chronic HF patients, 2 studies reported a significant increase in risk of all-cause mortality (pooled RR: 1.75, 95% CI: 1.38-2.22). […] In general population, 6 studies evaluated the association between RBBB and risk of cardiac death; the pooled HR was 1.43 (95% CI: 1.17-1.74) with no heterogeneity among the studies. […] Right bundle branch block was associated with a modest but statistically significant increased risk for all-cause mortality in general population and HF patients. […] A more pronounced increased risk was observed in MI patients.
#2 Left Bundle Branch Block – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482167/
Patients with LBBB and CAD have more adverse outcomes than patients with CAD without LBBB. […] LBBB has a 2.9 times increased risk of cardiovascular mortality and a 1.4 times increased risk for all-cause mortality. […] In patients with heart failure, the presence of an LBBB is associated with increased cardiovascular outcomes and mortality. […] However, a recent study that attempted to isolate LBBB’s sole contribution to outcomes found that, if contributions of confounders were excluded, LBBB contributed far more modestly to poor outcomes, likely because this rhythm disturbance is more of a symptom of dilated cardiomyopathy as opposed to a causative agent in the progression of the disease. […] Patients with LBBB are restricted from piloting aircraft in the United States and the United Kingdom, as LBBB is a possible precursor to a complete atrioventricular block.
#3 Right bundle branch block is not associated with worse short- and mid-term outcome after transcatheter aortic valve implantation | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0253332
Preexisting RBBB is a common finding in patients with severe AS undergoing TAVI and is associated with considerably higher PPM rates but not with worse short- and mid-term outcome. […] The main finding of the present study is that preexisting RBBB before TAVI is not associated with increased short- or mid-term all-cause and cardiovascular mortality. […] Interestingly, postprocedural PPM did impact outcome in patients without RBBB but not in patients with RBBB at baseline. […] In the univariate Cox regression analysis, preexisting RBBB did not predict mid-term outcome (HR 1.05; 95%CI 0.70-1.56; p = 0.817). […] Our results contradict the conclusions of Watanabe et al., since we did not observe higher death rates for RBBB patients in short- or in mid-term follow-up.
#4 Prognosis assessment of persistent left bundle branch block after TAVI by an electrophysiological and remote monitoring risk-adapted algorithm: rationale and design of the multicentre LBBBâTAVI Study | BMJ Open
https://bmjopen.bmj.com/content/6/10/e010485
The appearance of a complete left bundle branch block (LBBB) can lead to high-grade atrioventricular conduction disturbances responsible for a poorer prognosis. […] LBBB is a marker of poor prognosis, with an increased risk of complete atrioventricular (AV) block, heart failure and sudden cardiac death. […] The presence of LBBB after TAVI in this frail elderly population decreases survival at 1 year (3.3% vs 13% p=0.014). […] The presence of an LBBB after TAVI or the implantation of a pacemaker reduces functional improvement but also the improvement in LVEF expected after a valve replacement. […] The LBBBTAVI Study is dedicated to determining the occurrence of conduction disturbances in the event of LBBB after TAVI according to a stratification of the risk of occurrence of high-level AV block.
#5 Bundle Branch Block: Causes, Symptoms & Treatment
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22938-bundle-branch-block
You will have a bundle branch block for the rest of your life. The block may either stay the same or worsen over time. […] If you have no underlying conditions, bundle branch block may not affect your overall health or life span. If you have other conditions that affect your heart, BBB may make your heart deteriorate faster and worsen your symptoms.
#6 Prediction of Outcome by Echocardiography in Left Bundle Branch Block | Clinical Research Trial Listing
https://www.centerwatch.com/clinical-trials/listings/NCT04293471/prediction-of-outcome-by-echocardiography-in-left-bundle-branch-block
Patients with left bundle branch block have an increased risk for the development of heart-failure and death. […] Both conditions can increase the risk for development of heart-failure and cardiovascular death. […] The therapy is well established and has shown to reduce morbidity and mortality and even reverse heart-failure in some patients completely. […] The project aims to find markers on ultrasound improved by ML based selection to distinguish those patients who have problems associated with the branch block from those who remain stable.
#7 Prediction of Outcome by Echocardiography in Left Bundle Branch Block
https://ctv.veeva.com/study/prediction-of-outcome-by-echocardiography-in-left-bundle-branch-block
Patients with left bundle branch block have an increased risk for the development of heart-failure and death. […] Both conditions can increase the risk for development of heart-failure and cardiovascular death. […] The therapy is well established and has shown to reduce morbidity and mortality and even reverse heart-failure in some patients completely. […] The project aims to find markers on ultrasound improved by ML based selection to distinguish those patients who have problems associated with the branch block from those who remain stable. This will facilitate both, an optimized patient selection for CRT treatment and follow-up schedule for those who have a stable condition.
#8 Prognosis assessment of persistent left bundle branch block after TAVI by an electrophysiological and remote monitoring risk-adapted algorithm: rationale and design of the multicentre LBBBâTAVI Study | BMJ Open
https://bmjopen.bmj.com/content/6/10/e010485
The predictive value of the HV interval has not been validated in this very specific setting. […] The establishment of indications for TAVI procedures in intermediate-risk patients appears to be a major and pressing perspective of this technique. […] The unpredictable course of LBBB renders its management difficult given the absence to date of recommendations by scientific societies. […] Thus, the use of EPS stratification and implantable monitoring combined with remote monitoring of CIED follow-up represents an interesting option for documenting and managing a high-grade conduction disturbance as early as possible. […] The systematic implantation of a pacemaker is the preferred solution for many centres but can lead to short- and long-term complications.