Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Prasugrel

Ryzyko krwawień podczas terapii prasugrelem

W badaniu klinicznym III fazy (TRITON) oceniającym skuteczność i bezpieczeństwo stosowania prasugrelu główne kryteria wyłączenia obejmowały zwiększone ryzyko krwawienia, niedokrwistość, małopłytkowość oraz patologiczne zmiany wewnątrzczaszkowe stwierdzone w wywiadzie. Wśród pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), którzy otrzymywali prasugrel w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA), zaobserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych klasyfikowanych według skali TIMI jako ciężkie i niewielkie krwawienia.¹

Z tego powodu stosowanie prasugrelu u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia należy rozważać jedynie w sytuacji, gdy korzyści wynikające z zapobiegania zdarzeniom niedokrwiennym przewyższają ryzyko wystąpienia ciężkiego krwawienia.²

Grupy pacjentów szczególnie narażone na powikłania krwotoczne

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku następujących grup pacjentów:

• Pacjenci w wieku ≥75 lat (patrz szczegółowe zalecenia poniżej)
• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (np. związaną z niedawno przebytym urazem, niedawno przebytym zabiegiem chirurgicznym, niedawnym lub nawracającym krwawieniem z przewodu pokarmowego bądź czynną chorobą wrzodową)
• Pacjenci o masie ciała <60 kg (patrz punkty dotyczące dawkowania). U tych pacjentów nie zaleca się stosowania dawki podtrzymującej 10 mg, należy stosować dawkę podtrzymującą 5 mg
• Pacjenci przyjmujący jednocześnie produkty lecznicze, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia, w tym doustne leki przeciwzakrzepowe, klopidogrel, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz leki fibrynolityczne

<sup data-drug="Ugramel" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Dotyczy to szczególnie pacjentów: w wieku ≥75 lat (patrz poniżej), ze skłonnością do krwawień (np. związaną z niedawno przebytym urazem, niedawno przebytym zabiegiem chirurgicznym, niedawnym lub nawracającym krwawieniem z przewodu pokarmowego bądź czynną chorobą wrzodową), o masie ciała 3

U pacjentów z czynnym krwawieniem, u których konieczne jest odwrócenie działania farmakologicznego prasugrelu, pomocne może być przetoczenie płytek krwi.⁴

Stosowanie prasugrelu u pacjentów w wieku ≥75 lat

Na ogół nie zaleca się stosowania prasugrelu u pacjentów w wieku ≥75 lat. Leczenie można rozpocząć z zachowaniem ostrożności tylko wówczas, gdy z przeprowadzonej przez lekarza prowadzącego dokładnej analizy korzyści i ryzyka wynika, że korzyści związane z zapobieganiem zdarzeniom niedokrwiennym przewyższają ryzyko wystąpienia ciężkiego krwawienia.⁵

W badaniu klinicznym III fazy u pacjentów w wieku ≥75 lat stwierdzono większe ryzyko wystąpienia krwawienia, w tym krwawienia ze skutkiem śmiertelnym, w porównaniu z pacjentami w wieku poniżej 75 lat. W przypadku rozpoczęcia leczenia u osób starszych, należy zastosować mniejszą dawkę podtrzymującą 5 mg; nie zaleca się stosowania dawki podtrzymującej 10 mg.⁶

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek i wątroby

Doświadczenie terapeutyczne dotyczące stosowania prasugrelu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (w tym ze schyłkową chorobą nerek) oraz pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby o umiarkowanym nasileniu jest ograniczone. U tych pacjentów może występować zwiększone ryzyko krwawienia, dlatego należy zachować ostrożność w przypadku stosowania prasugrelu w tych grupach.⁷

Edukacja pacjenta dotycząca ryzyka krwawień

Pacjenci powinni zostać poinformowani, że podczas stosowania prasugrelu (w skojarzeniu z ASA) tamowanie krwawienia może trwać dłużej niż zazwyczaj i że powinni zgłaszać lekarzowi prowadzącemu jakiekolwiek nietypowe krwawienia (miejsce wystąpienia krwawienia i czas trwania).⁸

Ryzyko krwawień związane z czasem podania dawki nasycającej u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

W badaniu klinicznym z udziałem pacjentów z NSTEMI (badanie ACCOAST), u których zaplanowano wykonanie angiografii naczyń wieńcowych w okresie od 2 do 48 godzin po randomizacji, podanie dawki nasycającej prasugrelu średnio 4 godziny przed wykonaniem angiografii naczyń wieńcowych zwiększało ryzyko wystąpienia ciężkich i niewielkich krwawień okołozabiegowych, w porównaniu z ryzykiem po podaniu dawki nasycającej prasugrelu w czasie PCI.⁹

Dlatego u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową/zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (UA/NSTEMI), u których angiografia naczyń wieńcowych jest wykonywana w ciągu 48 godzin po przyjęciu do szpitala, dawkę nasycającą należy podać w czasie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).¹⁰

Leczenie chirurgiczne a stosowanie prasugrelu

Należy doradzić pacjentom, aby informowali lekarzy i stomatologów o przyjmowaniu prasugrelu przed zaplanowaniem zabiegu chirurgicznego lub rozpoczęciem stosowania jakiegokolwiek nowego leku.¹¹

Jeśli pacjent ma być poddany planowemu zabiegowi chirurgicznemu, a działanie przeciwpłytkowe nie jest pożądane, stosowanie prasugrelu należy przerwać przynajmniej 7 dni przed zabiegiem operacyjnym. W ciągu 7 dni po zaprzestaniu stosowania prasugrelu częstość występowania oraz nasilenie krwawień u pacjentów poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) może być większa (trzykrotnie).¹²

Korzyści i zagrożenia związane ze stosowaniem prasugrelu należy dokładnie rozważyć w przypadku pacjentów, u których anatomia tętnic wieńcowych nie jest znana i może być konieczne pilne przeprowadzenie operacji CABG.¹³

Ryzyko reakcji nadwrażliwości, w tym obrzęku naczynioruchowego

Zgłaszano przypadki reakcji nadwrażliwości, w tym obrzęku naczynioruchowego, u pacjentów otrzymujących prasugrel, włączając pacjentów, u których w wywiadzie wystąpiła nadwrażliwość na klopidogrel. Należy monitorować występowanie objawów nadwrażliwości u pacjentów uczulonych na pochodne tienopirydyny.¹⁴

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (ang. Thrombotic Thrombocytopaenic Purpura – TTP)

Zgłaszano występowanie zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP) po zastosowaniu prasugrelu. TTP jest poważnym stanem klinicznym i wymaga natychmiastowego leczenia.¹⁵

Interakcje z morfiną i innymi opioidami

U pacjentów otrzymujących jednocześnie prasugrel i morfinę zaobserwowano zmniejszenie skuteczności prasugrelu.¹⁶

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkty lecznicze zawierające prasugrel zawierają laktozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tych produktów leczniczych.^{17 18}