Właściwości farmakodynamiczne
Prasugrel

Właściwości farmakodynamiczne prasugrelu – mechanizm działania

Prasugrel należy do grupy farmakoterapeutycznej inhibitorów agregacji płytek krwi (z wyjątkiem heparyny), kod ATC: B01AC22. Prasugrel działa poprzez hamowanie aktywacji i agregacji płytek krwi na drodze trwałego wiązania jego aktywnego metabolitu z klasą P2Y12 receptorów ADP znajdujących się na płytkach krwi. Mechanizm ten jest kluczowy z punktu widzenia terapeutycznego, ponieważ płytki krwi biorą udział w wystąpieniu i (lub) rozwoju powikłań zakrzepowych miażdżycy. W konsekwencji, zahamowanie ich czynności prowadzi do zmniejszenia częstości poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zgon, zawał mięśnia sercowego czy udar mózgu.¹²³

Działanie przeciwpłytkowe i jego charakterystyka czasowa

Po podaniu dawki nasycającej prasugrelu wynoszącej 60 mg następuje szybkie i skuteczne zahamowanie indukowanej przez ADP agregacji płytek krwi. Efekt ten obserwuje się już po 15 minutach przy zastosowaniu 5 μM ADP oraz po 30 minutach przy zastosowaniu 20 μM ADP. Maksymalne zahamowanie agregacji płytek krwi indukowanej przez ADP w wyniku działania prasugrelu osiąga imponujący poziom 83% przy zastosowaniu 5 μM ADP i 79% przy zastosowaniu 20 μM ADP.⁴⁵⁶

Analiza skuteczności farmakodynamicznej wykazała, że zarówno u zdrowych osób, jak i pacjentów ze stabilną postacią miażdżycy, u 89% badanych osiąga się co najmniej 50% zahamowanie agregacji płytek krwi już po 1 godzinie od podania leku. Zahamowanie agregacji płytek krwi pod wpływem prasugrelu charakteryzuje się małą zmiennością międzyosobniczą (9%) i wewnątrzosobniczą (12%) przy zastosowaniu zarówno 5 μM jak i 20 μM ADP.⁷⁸⁹

Efekt przeciwpłytkowy w stanie równowagi farmakodynamicznej

Średnia wartość zahamowania agregacji płytek krwi w stanie równowagi farmakodynamicznej osiąga poziom 74% i 69% odpowiednio dla 5 μM i 20 μM ADP. Efekt ten osiągany jest po 3 do 5 dniach stosowania dawki podtrzymującej prasugrelu wynoszącej 10 mg, poprzedzonej podaniem dawki nasycającej 60 mg. Co szczególnie istotne, u ponad 98% pacjentów obserwuje się ≥ 20% zahamowanie agregacji płytek krwi podczas stosowania dawek podtrzymujących, co potwierdza wysoką skuteczność farmakodynamiczną leku.¹⁰¹¹¹²

Powrót funkcji płytek krwi po odstawieniu leku

Po zaprzestaniu podawania prasugrelu obserwuje się stopniowy powrót agregacji płytek krwi do wartości wyjściowych. Proces ten trwa 7-9 dni po podaniu pojedynczej dawki nasycającej 60 mg oraz 5 dni w przypadku zaprzestania podawania dawki podtrzymującej przy osiągniętym stanie równowagi. Ta charakterystyka czasowa ma istotne znaczenie kliniczne, szczególnie w kontekście planowania zabiegów operacyjnych.¹³¹⁴¹⁵

Bezpośrednia zamiana leków przeciwpłytkowych

Zamiana z klopidogrelu na prasugrel

Przeprowadzono badania oceniające efekty zamiany terapii z klopidogrelu na prasugrel. W badaniu obejmującym 40 zdrowych ochotników, u których stosowano klopidogrel w dawce 75 mg raz na dobę przez 10 dni, dokonano następnie zmiany leczenia na prasugrel w dawce 10 mg raz na dobę, z zastosowaniem lub bez dawki nasycającej 60 mg. Po zmianie terapii na prasugrel obserwowano podobne lub silniejsze zahamowanie agregacji płytek krwi. Co istotne, bezpośrednia zmiana leczenia z zastosowaniem nasycającej dawki prasugrelu wynoszącej 60 mg prowadziła do szybszego osiągnięcia silniejszego zahamowania czynności płytek.¹⁶¹⁷¹⁸

W innym badaniu prowadzonym u 56 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, którzy otrzymali nasycającą dawkę klopidogrelu 900 mg (łącznie z ASA), a następnie przez 14 dni stosowano prasugrel w dawce 10 mg raz na dobę lub klopidogrel w dawce 150 mg raz na dobę. Po 14 dniach zamieniono terapię w grupach. Wykazano silniejsze zahamowanie agregacji płytek krwi u pacjentów, u których dokonano zmiany na prasugrel w dawce 10 mg w porównaniu z pacjentami otrzymującymi klopidogrel w dawce 150 mg.¹⁹²⁰²¹

Zamiana leków w trakcie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI)

W badaniu z udziałem 276 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej, bezpośrednia zmiana leczenia z początkowej nasycającej dawki klopidogrelu 600 mg lub placebo podanych po przyjęciu do szpitala przed wykonaniem angiografii naczyń wieńcowych, na nasycającą dawkę prasugrelu 60 mg podaną w czasie PCI, spowodowała podobne zwiększenie zahamowania agregacji płytek krwi przez cały 72-godzinny okres obserwacji. Wynik ten ma istotne znaczenie dla strategii leczenia przeciwpłytkowego podczas wykonywania pilnych zabiegów rewaskularyzacji wieńcowej.²²²³²⁴

Skuteczność kliniczna prasugrelu w ostrych zespołach wieńcowych

Charakterystyka badania TRITON

Kluczowym badaniem potwierdzającym skuteczność i bezpieczeństwo prasugrelu w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych było badanie TRITON. W tym wieloośrodkowym, międzynarodowym badaniu z podwójnie ślepą próbą i randomizacją, prowadzonym w grupach równoległych, uczestniczyło 13 608 pacjentów. Badanie TRITON porównywało prasugrel z klopidogrelem, przy czym oba leki podawano jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym (ASA) i innymi standardowo stosowanymi lekami. Do badania włączono pacjentów z rozpoznanym ostrym zespołem wieńcowym (niestabilna dławica piersiowa – UA, zawał serca bez uniesienia odcinka ST – NSTEMI, zawał serca z uniesieniem odcinka ST – STEMI) umiarkowanego lub wysokiego ryzyka, poddawanych zabiegom przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).²⁵²⁶²⁷

Pacjenci z UA/NSTEMI byli randomizowani w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów, a pacjenci ze STEMI w czasie od 12 godzin do 14 dni od wystąpienia objawów, po uprzednim poznaniu anatomii tętnic wieńcowych. Pacjenci ze STEMI, u których objawy wystąpiły w ciągu 12 godzin przed randomizacją i u których planowano wykonanie pierwotnej PCI, mogli być włączeni do badania bez wcześniejszej angiografii naczyń wieńcowych.²⁸²⁹³⁰

Schemat dawkowania i czas trwania leczenia

W badaniu TRITON pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej prasugrel (dawka nasycająca 60 mg, a następnie 10 mg raz na dobę) lub klopidogrel (dawka nasycająca 300 mg, a następnie 75 mg raz na dobę). Leczenie prowadzono średnio przez 14,5 miesiąca (obserwacja trwała maksymalnie 15 miesięcy, minimalnie 6 miesięcy). Wszyscy pacjenci otrzymywali jednocześnie kwas acetylosalicylowy (ASA) w dawce 75-325 mg raz na dobę. Stosowanie pochodnych tienopirydyny w ciągu 5 dni przed włączeniem pacjenta do badania stanowiło kryterium wykluczenia.³¹³²³³

W trakcie badania stosowano dodatkowe leki zgodnie z praktyką kliniczną, w tym heparynę, heparynę niskocząsteczkową, biwalirudynę oraz inhibitory GP IIb/IIIa. U około 40% pacjentów w każdej grupie leczenia zabieg PCI wspomagano podawaniem inhibitorów GP IIb/IIIa. Około 98% pacjentów otrzymywało leki przeciwtrombinowe (heparynę, heparynę niskocząsteczkową, biwalirudynę lub inne) jako bezpośrednie wspomaganie zabiegów PCI.³⁴³⁵³⁶

Punkty końcowe badania

Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy badania TRITON stanowił czas do wystąpienia po raz pierwszy zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem lub udaru mózgu niezakończonego zgonem. Analiza złożonego punktu końcowego w całej populacji pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (kohorty pacjentów z UA/NSTEMI i STEMI) zależna była od wykazania w grupie pacjentów z UA/NSTEMI statystycznie istotnej przewagi prasugrelu nad klopidogrelem (p<0,05).<sup data-drug="Bewim" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Pierwszorzędowy punkt końcowy stanowił czas do wystąpienia po raz pierwszy zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (ang. CV), zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem (ang. MI) lub udaru mózgu niezakończonego zgonem. Analiza złożonego punktu końcowego w całej populacji pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (kohorty pacjentów z UA/NSTEMI i STEMI) zależna była od wykazania w grupie pacjentów z UA/NSTEMI statystycznie istotnej przewagi prasugrelu nad klopidogrelem (p37<sup data-drug="Sigrada" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Pierwszorzędowy punkt końcowy stanowił czas do wystąpienia po raz pierwszy zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (ang. CV), zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem (ang. MI) lub udaru mózgu niezakończonego zgonem. Analiza złożonego punktu końcowego w całej populacji pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (kohorty pacjentów z UA/NSTEMI i STEMI) zależna była od wykazania w grupie pacjentów z UA/NSTEMI statystycznie istotnej przewagi prasugrelu nad klopidogrelem (p38<sup data-drug="Ugramel" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Pierwszorzędowy punkt końcowy stanowił czas do wystąpienia po raz pierwszy zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (ang. CV), zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem (ang. MI) lub udaru mózgu niezakończonego zgonem. Analiza złożonego punktu końcowego w całej populacji pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (kohorty pacjentów z UA/NSTEMI i STEMI) zależna była od wykazania w grupie pacjentów z UA/NSTEMI statystycznie istotnej przewagi prasugrelu nad klopidogrelem (p39

Wyniki skuteczności klinicznej

Skuteczność w całej populacji pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi

W badaniu TRITON wykazano większą skuteczność prasugrelu w porównaniu z klopidogrelem zarówno w ograniczaniu zdarzeń wchodzących w skład złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego, jak i wcześniej określonych drugorzędowych punktów końcowych, włączając w to zakrzepicę w stencie. Korzyści ze stosowania prasugrelu były zauważalne już w ciągu pierwszych 3 dni i utrzymywały się do momentu zakończenia badania. Warto zaznaczyć, że większej skuteczności prasugrelu towarzyszyło zwiększenie częstości występowania ciężkich krwawień.⁴⁰⁴¹⁴²

Charakterystyka populacji badania

Populacja pacjentów biorących udział w badaniu TRITON składała się w 92% z osób rasy kaukaskiej, 26% kobiet i 39% osób w wieku ≥ 65 lat. Korzyści związane ze stosowaniem prasugrelu występowały niezależnie od charakterystyki pacjentów i dodatkowego leczenia:⁴³⁴⁴⁴⁵

• Były niezależne od stosowanego rodzaju krótko- lub długoterminowego leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego (heparyna, heparyna niskocząsteczkowa, biwalirudyna, dożylne inhibitory GP IIb/IIIa, leki zmniejszające stężenie lipidów, beta-blokery, inhibitory ACE)⁴⁶⁴⁷⁴⁸
• Nie zależały od dawki ASA (75-325 mg raz na dobę)⁴⁹⁵⁰⁵¹
• Były niezależne od wyjściowej charakterystyki pacjentów: wieku, płci, masy ciała, miejsca zamieszkania, stosowania inhibitorów GP IIb/IIIa oraz rodzaju zastosowanego stentu⁵²⁵³⁵⁴

Główny efekt kliniczny

Korzyści ze stosowania prasugrelu wynikały przede wszystkim ze zmniejszenia częstości występowania zawałów mięśnia sercowego niezakończonych zgonem. U pacjentów chorych na cukrzycę obserwowano istotne zmniejszenie częstości występowania pierwszorzędowego i wszystkich złożonych drugorzędowych punktów końcowych.⁵⁵⁵⁶⁵⁷

Skuteczność w populacji pacjentów starszych

Korzyści wynikające ze stosowania prasugrelu u pacjentów w wieku ≥ 75 lat były mniejsze niż obserwowane u pacjentów w wieku < 75 lat. U pacjentów w wieku ≥ 75 lat występowało zwiększone ryzyko krwawienia, w tym krwawienia ze skutkiem śmiertelnym. Dlatego stosowanie prasugrelu u osób w podeszłym wieku wymaga szczególnej ostrożności. Niemniej jednak, w niektórych podgrupach pacjentów starszych korzyści ze stosowania prasugrelu były wyraźniejsze – dotyczyło to pacjentów ze współistniejącą cukrzycą, STEMI, zwiększonym ryzykiem zakrzepicy w stencie lub z nawracającymi objawami.<sup data-drug="Bewim" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Korzyści wynikające ze stosowania prasugrelu u pacjentów w wieku ≥ 75 lat były mniejsze niż obserwowane u pacjentów w wieku 58<sup data-drug="Sigrada" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Korzyści wynikające ze stosowania prasugrelu u pacjentów w wieku ≥ 75 lat były mniejsze niż obserwowane u pacjentów w wieku 59<sup data-drug="Ugramel" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Korzyści wynikające ze stosowania prasugrelu u pacjentów w wieku ≥ 75 lat były mniejsze niż obserwowane u pacjentów w wieku 60

Skuteczność u pacjentów z przebytym TIA lub udarem

U pacjentów z przebytym przejściowym epizodem niedokrwiennym mózgu (TIA) lub udarem niedokrwiennym mózgu, które wystąpiły ponad 3 miesiące przed zastosowaniem prasugrelu, nie obserwowano zmniejszenia w zakresie złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego. Ta obserwacja ma istotne znaczenie przy kwalifikacji pacjentów do terapii przeciwpłytkowej z użyciem prasugrelu.⁶¹⁶²⁶³

Inne badania kliniczne z zastosowaniem prasugrelu

Badanie TRILOGY-ACS

W trwającym 30 miesięcy badaniu TRILOGY-ACS z udziałem 9326 pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST [UA/NSTEMI], poddanych zabiegom medycznym, z wyjątkiem rewaskularyzacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego, prasugrel w porównaniu z klopidogrelem nie powodował istotnego zmniejszenia częstości uzyskiwania złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu). Częstość występowania ciężkiego krwawienia według klasyfikacji TIMI była podobna u pacjentów leczonych prasugrelem i klopidogrelem.⁶⁴

W tym badaniu pacjenci w wieku ≥75 lat i pacjenci o masie ciała poniżej 60 kg (N=3022) zostali przydzieleni do grupy otrzymującej prasugrel w dawce 5 mg. Podobnie jak w przypadku pacjentów w wieku <75 lat i o masie ciała ≥60 kg przyjmujących prasugrel w dawce 10 mg, nie obserwowano różnic w odniesieniu do zdarzeń sercowo-naczyniowych między pacjentami przyjmującymi prasugrel w dawce 5 mg a pacjentami otrzymującymi klopidogrel w dawce 75 mg. Częstość występowania ciężkich krwawień była podobna u pacjentów przyjmujących prasugrel w dawce 5 mg i pacjentów otrzymujących klopidogrel w dawce 75 mg. Prasugrel w dawce 5 mg wykazywał silniejsze działanie przeciwpłytkowe niż klopidogrel w dawce 75 mg.<sup data-drug="Sigrada" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Pacjenci w wieku ≥75 lat i pacjenci o masie ciała poniżej 60 kg (N=3022) zostali przydzieleni do grupy otrzymującej prasugrel w dawce 5 mg. Tak jak w przypadku pacjentów w wieku 65

Badanie ACCOAST

W trwającym 30 dni badaniu ACCOAST, u 4033 pacjentów z NSTEMI ze zwiększonym stężeniem troponiny zaplanowano wykonanie angiografii naczyń wieńcowych, a następnie PCI w ciągu 2 do 48 godzin po randomizacji. U pacjentów, którzy otrzymali dawkę nasycającą 30 mg prasugrelu średnio 4 godziny przed wykonaniem angiografii naczyń wieńcowych, a następnie dawkę nasycającą 30 mg w czasie PCI (n=2037), występowało zwiększone ryzyko okołozabiegowych krwawień niezwiązanych z operacją pomostowania aortalno-wieńcowego (non-CABG). Nie obserwowano żadnych dodatkowych korzyści w porównaniu z pacjentami, którym podano dawkę nasycającą 60 mg w czasie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) (n=1996).⁶⁶

W badaniu tym prasugrel nie powodował istotnego zmniejszenia częstości uzyskiwania złożonego punktu końcowego, który stanowił zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, udar, pilna rewaskularyzacja lub ratunkowe podanie inhibitora receptora glikoproteinowego (GP) IIb/IIIa w okresie 7 dni od randomizacji u pacjentów przyjmujących prasugrel przed wykonaniem angiografii naczyń wieńcowych, w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymali pełną dawkę nasycającą prasugrelu w czasie PCI.⁶⁷

Ponadto częstość uzyskiwania głównego punktu bezpieczeństwa dla wszystkich ciężkich krwawień według klasyfikacji TIMI (związanych z operacją CABG i niezwiązanych z operacją CABG) w okresie 7 dni od randomizacji była istotnie większa wśród osób otrzymujących prasugrel przed wykonaniem angiografii naczyń wieńcowych niż u pacjentów, którzy otrzymali pełną dawkę nasycającą prasugrelu w czasie PCI. Dlatego u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (UA/NSTEMI), u których angiografia naczyń wieńcowych jest wykonywana w ciągu 48 godzin po przyjęciu do szpitala, dawkę nasycającą należy podać w czasie PCI.⁶⁸

Badanie TADO – populacja pediatryczna

W badaniu TADO oceniano stosowanie prasugrelu (n = 171) w porównaniu z placebo (n = 170) u pacjentów w wieku od 2 do mniej niż 18 lat z anemią sierpowatą w celu zmniejszenia liczby zatorów naczyniowych. W badaniu nie uzyskano żadnego z pierwszorzędowych lub drugorzędowych punktów końcowych. Nie zidentyfikowano również żadnych nowych informacji dotyczących bezpieczeństwa stosowania prasugrelu w monoterapii w tej populacji pacjentów.⁶⁹

Szczegółowa analiza punktów końcowych badania TRITON

Pierwszorzędowy punkt końcowy

<sup data-drug="Sigrada" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Tabela 3: Ocena zdarzeń u pacjentów wynikająca z głównej analizy wyników badania TRITON Zdarzenia Prasugrel + ASA Klopidogrel + ASA Współczynnik ryzyka (HR) (95% CI) Wartość p Wszyscy pacjenci z ostrymi zespołami wieńcowymi (N = 6813) % (N = 6795) % 0,812 (0,732, < 0,001 Złożony pierwszorzędowy punkt końcowy Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem lub udar niezakończony zgonem 9,4 11,5 0,902) Pierwszorzędowy punkt końcowy Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych 2,0 2,2 0,886 (0,701, 1,118) 0,307 Zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem 7,0 9,1 0,757 (0,672, 0,853) < 0,001 Udar niezakończony zgonem 0,9 0,9 1,016 (0,712, 1,451) 0,930 UA/NSTEMI Złożony pierwszorzędowy punkt końcowy (N = 5044) % (N = 5030) % Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, lub udar niezakończony zgonem 9,3 11,2 0,820 (0,726, 0,927) 0,002 Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych 1,8 1,8 0,979 (0,732,1,309) 0,885 Zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem 7,1 9,2 0,761 (0,663,0,873) 70

Drugorzędowe punkty końcowe

W całej populacji pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi analiza wszystkich drugorzędowych punktów końcowych wykazała występowanie istotnych korzyści (p < 0,001) związanych ze stosowaniem prasugrelu w porównaniu z klopidogrelem. Obejmowały one:<sup data-drug="Sigrada" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="W całej populacji pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi analiza wszystkich drugorzędowych punktów końcowych wykazała występowanie istotnych korzyści (p 71

• Pewną lub prawdopodobną zakrzepicę w stencie na koniec trwania badania (0,9% vs 1,8%; HR 0,498; CI 0,364; 0,683)⁷²
• Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem lub konieczność przeprowadzenia pilnej rewaskularyzacji tętnicy docelowej w ciągu 30 dni (5,9% vs 7,4%; HR 0,784; CI 0,688; 0,894)⁷³
• Zgon ze wszystkich przyczyn, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem lub udar mózgu niezakończony zgonem do momentu zakończenia badania (10,2% vs 12,1%; HR 0,831; CI 0,751; 0,919)⁷⁴
• Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem lub ponowna hospitalizacja z powodu wystąpienia epizodu niedokrwiennego do momentu zakończenia badania (11,7% vs 13,8%; HR 0,838; CI 0,762; 0,921)⁷⁵

Śmiertelność całkowita

Analiza wszystkich przypadków śmiertelnych nie wykazała żadnej istotnej różnicy pomiędzy prasugrelem i klopidogrelem u całej populacji pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (2,76% vs 2,90%), populacji z UA/NSTEMI (2,58% vs 2,41%) oraz populacji ze STEMI (3,28% vs 4,31%).⁷⁶

Wpływ na zakrzepicę w stencie

Stosowanie prasugrelu wiązało się z 50% ograniczeniem zakrzepicy w stencie podczas trwającego 15 miesięcy okresu obserwacji. Zmniejszenie częstości występowania zakrzepicy w stencie przy stosowaniu prasugrelu obserwowano zarówno w okresie wczesnym, jak i po 30 dniach, zarówno u pacjentów po implantacji stentów metalowych, jak i uwalniających lek przeciwproliferacyjny.⁷⁷

Wpływ na zdarzenia nawracające

Podczas analizy pacjentów, którzy przeżyli pierwszy epizod niedokrwienny, wykazano, że stosowanie prasugrelu było związane ze zmniejszeniem częstości wystąpienia kolejnych pierwszorzędowych punktów końcowych (7,8% w grupie prasugrelu w porównaniu z 11,9% w grupie klopidogrelu).⁷⁸

Zbilansowana ocena korzyści i ryzyka

Pomimo zwiększonego ryzyka krwawień związanego ze stosowaniem prasugrelu, analiza złożonego punktu końcowego w postaci zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem, udaru mózgu niezakończonego zgonem oraz ciężkiego według klasyfikacji TIMI krwawienia niezwiązanego z operacją CABG wykazała przewagę prasugrelu w porównaniu z klopidogrelem (współczynnik ryzyka 0,87; 95% CI; 0,79 do 0,95; p = 0,004).⁷⁹

W badaniu TRITON na każdy 1000 pacjentów przyjmujących prasugrel w porównaniu z klopidogrelem u 22 osób mniej doszło do zawału mięśnia sercowego, natomiast u 5 osób więcej wystąpiło krwawienie oceniane według TIMI jako ciężkie niezwiązane z operacją CABG.⁸⁰

Farmakodynamika w specjalnych populacjach pacjentów

Pacjenci rasy żółtej

W badaniach farmakokinetycznych oraz farmakogenomicznych z udziałem 720 pacjentów rasy żółtej z ostrymi zespołami wieńcowymi poddawanych PCI obserwowano silniejsze zahamowanie czynności płytek krwi po zastosowaniu prasugrelu w porównaniu z klopidogrelem. Wykazano, że schemat dawkowania obejmujący dawkę nasycającą 60 mg i dawkę podtrzymującą 10 mg jest właściwy u pacjentów rasy żółtej w wieku poniżej 75 lat i masie ciała co najmniej 60 kg.⁸¹

Populacja pediatryczna

W badaniu TADO oceniano stosowanie prasugrelu u dzieci i młodzieży w wieku od 2 do mniej niż 18 lat z anemią sierpowatą, jednak nie wykazano korzyści terapeutycznych ani nowych informacji dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku w tej populacji.⁸²