Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Norepinefryna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania norepinefryny

Norepinefryna (noradrenalina) jako substancja o silnym działaniu wazopresyjnym wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania klinicznego. Koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji zawierający norepinefrynę nie może być podawany bez uprzedniego rozcieńczenia, co stanowi podstawowy warunek bezpiecznego stosowania tego leku.^{1 2}

Konieczność uzupełniania objętości krwi

Norepinefryna jest przeciwwskazana do stosowania u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym spowodowanym zmniejszeniem objętości krwi, z wyjątkiem sytuacji nagłych, w celu utrzymania perfuzji tętnic wieńcowych i mózgowych do czasu zakończenia terapii zastępczej objętości krwi.³

Podawanie norepinefryny musi odbywać się zawsze w skojarzeniu z odpowiednimi płynami uzupełniającymi objętość krwi.^{4 5}

Ciągłe podawanie norepinefryny bez uzupełniania objętości krwi może prowadzić do poważnych konsekwencji takich jak:^{6 7}

• silny skurcz obwodowych i trzewnych naczyń krwionośnych
• zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i zmniejszenie ilości wytwarzanego moczu
• zaburzenie ogólnoustrojowego przepływu krwi, pomimo utrzymania „prawidłowego” ciśnienia krwi
• hipoksja tkankowa oraz kwasica mleczanowa

^{8 9}

Płyny uzupełniające objętość krwi mogą być przetaczane przed i/lub jednocześnie z norepinefryną. Jeżeli wskazane jest przetaczanie krwi lub osocza w celu zwiększenia objętości krwi, należy je podawać oddzielnie, np. stosując przyrząd do infuzji z łącznikiem typu Y i osobne pojemniki.^{10 11}

Zagrożenia związane z długotrwałym stosowaniem

Długotrwałe podawanie jakiegokolwiek silnego leku obkurczającego naczynia krwionośne może prowadzić do zmniejszenia objętości osocza, co należy stale wyrównywać, odpowiednio uzupełniając płyny i elektrolity.^{12 13}

Niewyrównanie objętości osocza może prowadzić do:^{14 15}

• nawrotu niedociśnienia po odstąpieniu podawania norepinefryny
• utrzymania ciśnienia krwi z ryzykiem silnego skurczu naczyń obwodowych i trzewnych
• osłabienia przepływu krwi przez nerki
• zmniejszenia przepływu krwi i perfuzji tkanek
• niedotlenienia tkanek i kwasicy mleczanowej
• uszkodzenia tkanek na podłożu niedokrwiennym
• w rzadkich przypadkach – zgorzeli kończyn

^{16 17}

Monitorowanie ciśnienia tętniczego

Podczas infuzji norepinefryny konieczne jest częste sprawdzanie ciśnienia krwi oraz szybkości przepływu infuzji, aby uniknąć nadciśnienia tętniczego, które może wiązać się z bradykardią, bólem głowy i niedokrwieniem obwodowym, w tym rzadko – ze zgorzelą kończyn.¹⁸

Zaleca się pomiary ciśnienia tętniczego co dwie minuty od rozpoczęcia infuzji do momentu osiągnięcia pożądanego ciśnienia krwi, a następnie co pięć minut, jeśli produkt leczniczy jest nadal podawany. Należy stale kontrolować szybkość przepływu, a pacjenta nie należy zostawiać bez opieki w czasie podawania norepinefryny.^{19 20}

Nadciśnienie tętnicze może doprowadzić do ostrego obrzęku płuc, zaburzeń rytmu serca lub zatrzymania akcji serca.^{21 22} Przedawkowanie lub stosowanie zalecanych dawek u osób z nadwrażliwością (np. pacjenci z nadczynnością tarczycy) może powodować ciężkie nadciśnienie tętnicze z bardzo silnym bólem głowy, światłowstrętem, przeszywającym bólem za mostkiem, bladością, intensywnym poceniem się i wymiotami. Nadciśnienie tętnicze może ostatecznie doprowadzić do ostrego obrzęku płuc, arytmii lub zatrzymania krążenia.²³

Infuzję norepinefryny należy kończyć stopniowo, ponieważ nagłe przerwanie podawania może spowodować gwałtowne obniżenie ciśnienia krwi.^{24 25}

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania norepinefryny następującym grupom pacjentów:^{26 27}

• z zakrzepicą naczyń wieńcowych, krezkowych i obwodowych – norepinefryna może zwiększać niedokrwienie i obszar objęty zawałem, chyba że w opinii lekarza prowadzącego podanie norepinefryny jest procedurą ratującą życie
• z niedociśnieniem tętniczym po zawale mięśnia sercowego
• z dusznicą bolesną, zwłaszcza dusznicą Prinzmetala
• z cukrzycą
• z nadciśnieniem tętniczym
• z nadczynnością tarczycy

^{28 29}

Zaleca się ostrożność podczas podawania norepinefryny pacjentom z ciężkimi zaburzeniami czynności lewej komory związanymi z ostrym niedociśnieniem tętniczym. Leczenie wspomagające należy rozpocząć jednocześnie z oceną diagnostyczną. Podawanie norepinefryny zaleca się pacjentom ze wstrząsem kardiogennym i opornym niedociśnieniem tętniczym, w szczególności tym bez podwyższonego ogólnoustrojowego oporu naczyniowego.³⁰

Szczególną ostrożność należy zachować także u pacjentów z:³¹

• niewydolnością wątroby
• ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• chorobami niedokrwiennymi serca
• podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym

³²

U pacjentów z cukrzycą należy zachować ostrożność, ponieważ norepinefryna zwiększa stężenie glukozy we krwi z powodu działania glikogenolitycznego w wątrobie i hamowania uwalniania insuliny z trzustki.³³

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku mogą być szczególnie wrażliwi na działanie norepinefryny ze względu na częstsze występowanie zaburzeń czynności wątroby, nerek lub serca oraz z powodu chorób współistniejących i stosowania innych produktów leczniczych.^{34 35}

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania norepinefryny u dzieci i młodzieży.^{36 37}

Interakcje z innymi lekami

W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca podczas leczenia norepinefryną, należy zmniejszyć jej dawkę.³⁸

Podczas stosowania norepinefryny w skojarzeniu z lekami zwiększającymi wrażliwość mięśnia sercowego, zwłaszcza u pacjentów z niedotlenieniem lub hiperkapnią, mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca.³⁹

Stosowanie amin presyjnych z chloroformem, enfluranem lub innymi halogenowymi środkami znieczulającymi może powodować ciężkie zaburzenia rytmu serca. Ze względu na możliwość zwiększenia ryzyka wystąpienia migotania komór, norepinefrynę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących powyższe produkty lecznicze lub inne substancje zwiększające wrażliwość mięśnia sercowego oraz u pacjentów ze znacznego stopnia hipoksją lub hiperkapnią.⁴⁰

Stosowanie norepinefryny z cyklopropanem i halotanem jest przeciwwskazane.⁴¹

Norepinefrynę należy podawać ze szczególną ostrożnością pacjentom stosującym inhibitory monoaminooksydazy (MAO) lub w ciągu 14 dni od zakończenia takiej terapii, oraz pacjentom stosującym trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki adrenergiczno-serotoninergiczne lub linezolid, ponieważ może to powodować ciężkie, przedłużone nadciśnienie tętnicze.⁴²

Działanie wazopresyjne (powodowane wpływem na receptory adrenergiczne w naczyniach) można osłabić przez jednoczesne podanie leków blokujących receptory alfa. Z kolei podanie leków blokujących receptory beta może prowadzić do osłabienia działania pobudzającego produktu leczniczego na serce i nasilenia działania na wzrost ciśnienia (za pośrednictwem zmniejszenia rozkurczu naczyń tętniczych), co jest powodowane pobudzaniem receptora adrenergicznego beta-1.⁴³

Wynaczynienie

Należy często sprawdzać miejsce wkłucia, aby upewnić się, że nie występują zaburzenia przepływu. Należy zachować ostrożność i unikać podania poza naczynie, ponieważ działanie obkurczające naczynia krwionośne może doprowadzić do rozwoju miejscowej martwicy tkanek.^{44 45}

Zblednięcie skóry wzdłuż żyły, do której podawana jest infuzja, czasem bez wyraźnych objawów wynaczynienia, jest skutkiem skurczu naczyń doprowadzających krew do ściany tej żyły, w wyniku czego zwiększa się przepuszczalność ściany żyły i możliwy jest wyciek z naczynia. W rzadkich przypadkach może dojść do martwicy powierzchniowej, szczególnie jeśli infuzja jest podawana do żyły w nodze u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z zarostową chorobą naczyń.^{46 47}

Jeśli takie zblednięcie skóry nastąpi, należy rozważyć zmianę miejsca infuzji co pewien czas, tak aby miejscowe działanie zwężające naczynia krwionośne ustąpiło.^{48 49}

Należy unikać podawania do żył kończyn dolnych u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z chorobami okluzyjnymi naczyń (np. miażdżyca tętnic, miażdżyca, cukrzycowe zapalenie wsierdzia, choroba Buergera), ponieważ te schorzenia częściej występują w kończynie dolnej niż w kończynie górnej.⁵⁰

Postępowanie w przypadku wynaczynienia

Aby zapobiec rozwojowi martwicy w obszarach wynaczynienia, należy jak najszybciej podać od 10 ml do 15 ml roztworu soli fizjologicznej zawierającej od 5 mg do 10 mg fentolaminy, leku o działaniu adrenolitycznym.^{51 52}

Należy użyć strzykawki z cienką igłą do wstrzyknięć podskórnych, tak, aby roztwór mógł swobodnie przeniknąć do całego obszaru wynaczynienia. Obszar wynaczynienia można łatwo zidentyfikować, ponieważ miejsce to jest zimne, twarde i blade.^{53 54}

Blokowanie układu współczulnego za pomocą fentolaminy wywołuje natychmiastowe i widoczne miejscowe ukrwienie, pod warunkiem, że obszar wynaczynienia poddano jej działaniu w ciągu 12 godzin. Fentolaminę należy podać jak najszybciej po zaobserwowaniu wynaczynienia i przerwać infuzję.^{55 56}

Zawartość sodu

Noradrenalina Kabi zawiera 3,4 mg sodu w 1 ml koncentratu, co odpowiada 0,17% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁵⁷

Norepinephrine Sopharma zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w 1 ml, to znaczy, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁵⁸