Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Meloksykam

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania meloksykamu – wprowadzenie

Meloksykam jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) z grupy oksykamów, stosowanym w leczeniu objawowym choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów oraz zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Jak każdy lek z grupy NLPZ, wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem tej substancji.¹

Dawkowanie i skuteczność terapeutyczna

Działania niepożądane związane ze stosowaniem meloksykamu mogą zostać zminimalizowane poprzez zastosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy okres konieczny do złagodzenia objawów. W przypadku niewystarczającej skuteczności terapeutycznej nie należy zwiększać zalecanej maksymalnej dawki dobowej ani podawać jednocześnie innych leków z grupy NLPZ, ponieważ nie udowodniono, aby zwiększało to skuteczność działania, a może doprowadzić do zwiększenia ryzyka toksyczności.^{2 3}

Należy pamiętać, że meloksykam nie jest odpowiedni do leczenia u pacjentów z ostrym bólem ze względu na powolny początek działania. Jeśli po kilku dniach leczenia nie uzyska się poprawy, należy ponownie ocenić kliniczne korzyści leczenia.⁴

Wpływ na układ pokarmowy

Ryzyko krwawień, owrzodzeń i perforacji

W każdym momencie leczenia lekami z grupy NLPZ, w tym meloksykamem, odnotowywano występowanie krwawienia z przewodu pokarmowego, choroby wrzodowej lub perforacji, które mogą być śmiertelne. Zdarzenia te mogą wystąpić z lub bez objawów ostrzegawczych bądź podobnych zdarzeń dotyczących przewodu pokarmowego występujących w wywiadzie.⁵

Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, choroby wrzodowej lub perforacji zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki leku z grupy NLPZ, u pacjentów, u których występują owrzodzenia przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie powikłane krwawieniem lub perforacją oraz w podeszłym wieku.⁶

Postępowanie u pacjentów z grupy ryzyka

U pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka leczenie należy prowadzić, stosując najmniejszą możliwą dawkę leczniczą. Należy rozważyć leczenie skojarzone z lekami osłonowymi (np. mizoprostol lub inhibitory pompy protonowej) zarówno u tych pacjentów, jak również u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych produktów mogących zwiększać ryzyko działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego.⁷

Pacjenci, u których w wywiadzie występowało działanie toksyczne na przewód pokarmowy, szczególnie w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie niepokojące objawy dotyczące przewodu pokarmowego (szczególnie krwawienie), a zwłaszcza na początku leczenia.⁸

Interakcje z lekami zwiększającymi ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych

Nie zaleca się stosowania meloksykamu u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko powstawania owrzodzeń lub krwawienia, takie jak:

• heparyna w dawkach leczniczych lub stosowana u pacjentów w podeszłym wieku
• antykoagulanty takie jak warfaryna
• inne niesteroidowe leki przeciwzapalne
• kwas acetylosalicylowy w dawkach ≥ 500 mg w jednorazowo lub ≥ 3 g w całkowitej dawce dobowej⁹

W przypadku, gdy u pacjenta otrzymującego meloksykam wystąpi krwawienie z przewodu pokarmowego lub owrzodzenie, produkt leczniczy należy odstawić.¹⁰

Pacjenci z chorobami zapalnymi jelit

Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków z grupy NLPZ u pacjentów z zaburzeniami żołądka i jelit w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), ponieważ istniejąca choroba może ulec zaostrzeniu.¹¹

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgowe

Zatrzymanie płynów i ryzyko sercowo-naczyniowe

Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca, z zatrzymaniem płynów i z obrzękami należy odpowiednio kontrolować i wydawać właściwe zalecenia. Zatrzymanie płynów i obrzęki były zgłaszane w związku z leczeniem NLPZ.¹²

Zaleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego u pacjentów z ryzykiem przed rozpoczęciem leczenia, a zwłaszcza podczas rozpoczynania leczenia meloksykamem.¹³

Ryzyko incydentów zakrzepowych

Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie niektórych NLPZ (szczególnie długotrwale w dużych dawkach) jest związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zatorów tętnic (np. zawał serca lub udar). Dane te są niewystarczające, aby wykluczyć takie ryzyko w przypadku przyjmowania meloksykamu.¹⁴

Pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i (lub) chorobą naczyń mózgowych powinni być leczeni meloksykamem bardzo rozważnie. Podobną rozwagę należy zachować przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu).¹⁵

Reakcje skórne

Ciężkie reakcje skórne

U pacjentów leczonych meloksykamem odnotowano występowanie zagrażających życiu reakcji skórnych: zespół Stevensa-Johnsona (SJS – Stevens-Johson Syndrome) i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN – Toxic Epidermal Necrolysis). Pacjentów należy poinformować o możliwych objawach i konieczności ścisłego monitorowania reakcji skórnych.¹⁶

Ryzyko wystąpienia SJS i TEN jest największe w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Leczenie meloksykamem należy przerwać w przypadku pojawienia się objawów SJS lub TEN (np.: postępująca wysypka, często z pęcherzami lub zmianami chorobowymi dotyczącymi błon śluzowych).¹⁷

Wczesne zdiagnozowanie SJS i TEN oraz natychmiastowe odstawienie podejrzewanego produktu leczniczego daje najlepsze rokowanie. Należy na stałe przerwać stosowanie meloksykamu u pacjentów, u których wystąpił SJS lub TEN związany ze stosowaniem meloksykamu.¹⁸

Trwały rumień polekowy

Podczas stosowania meloksykamu notowano przypadki trwałego rumienia (wykwitu) polekowego (FDE, ang. fixed drug eruption). U pacjentów ze stwierdzonym w wywiadzie FDE związanym ze stosowaniem meloksykamu, nie należy ponownie zlecać leczenia meloksykamem. Podczas stosowania innych oksykamów może wystąpić reaktywność krzyżowa.¹⁹

Wpływ na wątrobę i nerki

Parametry czynności wątroby

Tak jak dla większości leków z grupy NLPZ sporadycznie obserwowano zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy krwi lub zmiany innych parametrów czynności wątroby. W większości przypadków były to zaburzenia nieznaczne i przemijające. W przypadku, gdy zaburzenia są znaczące lub utrzymują się, należy przerwać stosowanie meloksykamu i przeprowadzić odpowiednie badania kontrolne.²⁰

Zaburzenia czynności nerek

Leki z grupy NLPZ hamują działanie prostaglandyn nerkowych polegające na rozszerzaniu naczyń krwionośnych i w ten sposób, poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej, mogą indukować czynnościową niewydolność nerek. To działanie niepożądane jest zależne od dawki.²¹

U pacjentów, których dotyczą wymienione poniżej czynniki ryzyka, na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki produktu leczniczego zalecana jest kontrola diurezy i innych parametrów czynności nerek:

• podesły wiek
• jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów angiotezyny II, sartanów lub leków moczopędnych
• hipowolemia (bez względu na przyczynę)
• zastoinowa niewydolność serca
• niewydolność nerek
• zespół nerczycowy
• nefropatia toczniowa
• ciężkie zaburzenie czynności wątroby (stężenie albumin w surowicy < 25 g/l lub punktacja w skali Child-Pugh ≥ 10)<sup data-drug="Aglan" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U pacjentów, których dotyczą wymienione poniżej czynniki ryzyka, na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki produktu leczniczego zalecana jest kontrola diurezy i innych parametrów czynności nerek: podesły wiek; jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów angiotezyny II, sartanów lub leków moczopędnych (patrz punkt 4.5); hipowolemia (bez względu na przyczynę); zastoinowa niewydolność serca; niewydolność nerek; zespół nerczycowy; nefropatia toczniowa; ciężkie zaburzenie czynności wątroby (stężenie albumin w surowicy 22

W rzadkich przypadkach stosowanie leków z grupy NLPZ może powodować śródmiąższowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, martwicę rdzenia nerki lub zespół nerczycowy.²³

U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych hemodializie dawka meloksykamu nie powinna być większa niż 7,5 mg. Nie jest konieczna redukcja dawki u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (tj. u pacjentów z klirensem kreatyniny powyżej 25 ml/minutę).²⁴

Zatrzymanie sodu, potasu i wody w organizmie

Podawanie leków z grupy NLPZ może spowodować zatrzymanie sodu, potasu i wody w organizmie, co może zaburzać działanie leków moczopędnych powodujących wydalanie sodu z moczem. Ponadto może wystąpić zmniejszenie skuteczności działania leków obniżających ciśnienie.²⁵

W konsekwencji u wrażliwych pacjentów mogą wystąpić lub zaostrzyć się obrzęki, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego konieczna jest obserwacja kliniczna pacjentów z grup ryzyka.²⁶

Hiperkaliemia

Rozwojowi hiperkaliemii może sprzyjać cukrzyca lub jednoczesne stosowanie leków zwiększających stężenie potasu we krwi. W takich przypadkach należy regularnie kontrolować stężenie potasu.²⁷

Interakcje z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie z pemetreksedem

U pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek należy zaprzestać podawania meloksykamu co najmniej na 5 dni przed, w czasie i co najmniej 2 dni po podaniu pemetreksedu.²⁸

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Pacjenci szczególnie podatni na działania niepożądane

Pacjenci osłabieni oraz o lżejszej budowie ciała mogą wykazywać gorszą tolerancję potencjalnych działań niepożądanych i powinni znajdować się pod ścisłą kontrolą.²⁹

Jak w przypadku stosowania innych leków z grupy NLPZ, wymagana jest szczególna ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku, u których istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń czynności nerek, wątroby lub serca. U osób w podeszłym wieku występuje zwiększona częstość działań niepożądanych NLPZ, a w szczególności krwawienia lub perforacji przewodu pokarmowego, które mogą zakończyć się zgonem.³⁰

Maskowanie objawów infekcji

Meloksykam może maskować objawy istniejącej infekcji.³¹

Podanie domięśniowe

Podobnie, jak w przypadku innych leków z grupy NLPZ podawanych domięśniowo, w miejscu wstrzyknięcia może wystąpić ropień i martwica.³²

Wpływ na płodność

Stosowanie meloksykamu, tak jak każdego produktu leczniczego, o którym wiadomo, że hamuje syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyny, może mieć wpływ na płodność i nie jest zalecane u kobiet planujących ciążę. U kobiet mających problemy z zajściem w ciążę lub będących w trakcie leczenia z powodu niepłodności należy rozważyć odstawienie meloksykamu.³³

Dodatkowe informacje dotyczące substancji pomocniczych

Meloksykam w różnych postaciach farmaceutycznych może zawierać różne substancje pomocnicze, które wymagają uwagi u pacjentów z określonymi schorzeniami:

Zawartość sodu

Większość preparatów meloksykamu zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁴

Laktoza

Tabletki zawierające laktozę nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁵

Aspartam

Preparaty zawierające aspartam mogą stanowić źródło fenyloalaniny. Aspartam po podaniu doustnym jest hydrolizowany w przewodzie pokarmowym, a jednym z głównych produktów hydrolizy jest fenyloalanina.³⁶