Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Fitomenadion

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania fitomenadionu

Fitomenadion (witamina K1) jest substancją aktywną stosowaną w zapobieganiu i leczeniu niedoborów witaminy K oraz w zwalczaniu powikłań krwotocznych spowodowanych przedawkowaniem doustnych antykoagulantów. Podczas stosowania preparatów zawierających fitomenadion należy zachować szczególne środki ostrożności oraz uwzględnić specjalne ostrzeżenia związane z jego podawaniem.¹

Ryzyko reakcji alergicznych

Preparaty zawierające fitomenadion mogą wywoływać reakcje alergiczne o różnym nasileniu, od łagodnych do ciężkich. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że makrogologlicerolu rycynooleinian (Cremophor EL), zawarty w niektórych postaciach fitomenadionu, może wywoływać reakcje rzekomoanafilaktyczne związane z uwalnianiem histaminy. Nie można wykluczyć występowania takich reakcji również u ludzi.² Przed podaniem fitomenadionu należy zebrać dokładny wywiad w kierunku nietypowych lub alergicznych reakcji na makrogologlicerolu rycynooleinian lub witaminę K1. W przypadku stwierdzenia takich reakcji w przeszłości, nie należy podawać produktów zawierających fitomenadion.³

Sposób podawania drogą dożylną

Szczególną uwagę należy zwrócić na sposób podawania fitomenadionu drogą dożylną. Nie wolno podawać leku w szybkim wstrzyknięciu dożylnym, ponieważ może to prowadzić do wystąpienia następujących objawów niepożądanych:

• zaczerwienienie twarzy
• nadmierne wydzielanie potu
• duszność
• ucisk i ból w klatce piersiowej
• obwodowa niewydolność krążenia⁴

Zalecanym sposobem podawania, który pozwala uniknąć wymienionych powyżej działań niepożądanych jest podawanie fitomenadionu (po uprzednim rozcieńczeniu) w infuzji trwającej 20 do 30 minut.⁵

Stosowanie w krwawieniach spowodowanych przedawkowaniem leków przeciwzakrzepowych

W przypadku ciężkiego, zagrażającego życiu krwawienia spowodowanego przedawkowaniem leków przeciwzakrzepowych pochodnych kumaryny, fitomenadion należy podawać powoli dożylnie (najlepiej we wlewie), nie przekraczając dawki 40 mg na dobę. W przypadku braku poprawy, leczenie witaminą K1 należy połączyć z leczeniem umożliwiającym osiągnięcie natychmiastowej skuteczności, tj. przetoczeniem pełnej krwi lub podaniem koncentratu czynników krzepnięcia.⁶

Jeżeli ciężkie lub potencjalnie zagrażające życiu krwawienie wystąpi u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca, należy podać świeżo mrożone osocze.⁷

Ograniczenia dawkowania przy kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego

Należy unikać podawania dużych dawek witaminy K1 (większych niż 40 mg na dobę), jeżeli planowana jest kontynuacja leczenia lekami przeciwzakrzepowymi. Wynika to z braku doświadczenia klinicznego ze stosowaniem dawek większych niż 40 mg na dobę oraz ryzyka wystąpienia niespodziewanych zdarzeń niepożądanych. Badania kliniczne wykazały, że stosowanie fitomenadionu w zalecanych dawkach powoduje znaczące skrócenie czasu protrombinowego.⁸

W przypadku nasilonego krwawienia może być konieczne przetoczenie świeżej pełnej krwi podczas oczekiwania na działanie witaminy K1.⁹

Interakcje z lekami przeciwzakrzepowymi

Po podaniu domięśniowym witaminy K1, szczególnie w dużych dawkach, może wystąpić wydłużone działanie antagonistyczne w stosunku do doustnych leków przeciwzakrzepowych.¹⁰ Należy pamiętać, że fitomenadion nie hamuje działania heparyny.¹¹

Monitorowanie krzepnięcia krwi

Ze względu na zawartość witaminy K w preparatach wielowitaminowych, należy regularnie monitorować czynniki krzepnięcia krwi pacjenta otrzymującego takie preparaty.¹²

Ostrzeżenia dotyczące składników pomocniczych

Niektóre produkty zawierające fitomenadion mogą zawierać substancje pomocnicze wymagające szczególnej uwagi:

• Olej sojowy: Produkty zawierające olej sojowy nie powinny być stosowane u pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na orzeszki ziemne albo soję. Obserwowano krzyżowe reakcje alergiczne pomiędzy soją i orzeszkami ziemnymi.^{13 14}
• Fosfolipidy jaja kurzego: Niektóre produkty zawierają fosfolipidy jaja kurzego, które rzadko mogą wywoływać reakcje alergiczne.^{15 16}
• Alkohol benzylowy: Niektóre produkty zawierają alkohol benzylowy, który może powodować reakcje alergiczne. Dożylne podawanie alkoholu benzylowego noworodkom wiąże się z ryzykiem ciężkich działań niepożądanych i śmierci (tzw. „gasping syndrome”). Minimalna ilość alkoholu benzylowego, po której mogą wystąpić objawy toksyczności jest nieznana. Z powodu zwiększonego ryzyka kumulacji alkoholu benzylowego u małych dzieci, produktu zawierającego tę substancję nie należy podawać dzieciom w wieku poniżej 3 lat dłużej niż przez tydzień bez zalecenia lekarza lub farmaceuty.¹⁷

Duże objętości produktu leczniczego zawierającego alkohol benzylowy należy podawać z ostrożnością i tylko w razie konieczności, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby oraz u kobiet w ciąży lub karmiących piersią, ze względu na ryzyko kumulacji i toksyczności (kwasica metaboliczna).¹⁸

Ostrzeżenia dotyczące rozcieńczania

Niektóre produkty zawierające fitomenadion, takie jak koncentraty do sporządzania emulsji do infuzji (np. Vitalipid N Adult czy Vitalipid N Infant), nie mogą być stosowane w postaci nierozcieńczonej.^{19 20}

Produkty zawierające fitomenadion mogą być rozcieńczane w 0,9% roztworze NaCl. Zawartość sodu pochodzącego z rozcieńczalnika powinna być brana pod uwagę w obliczeniu całkowitej zawartości sodu w przygotowanym rozcieńczeniu produktu. W celu uzyskania dokładnej informacji dotyczącej zawartości sodu w roztworze wykorzystanym do rozcieńczenia produktu, należy zapoznać się z charakterystyką produktu leczniczego stosowanego rozcieńczalnika.²¹

Stosowanie fitomenadionu w suplementacji witaminowej

W przypadku stosowania preparatów wielowitaminowych zawierających fitomenadion, należy wziąć pod uwagę następujące zalecenia:

• Monitorować całkowitą podaż witamin ze wszystkich źródeł, takich jak źródła odżywcze (np. emulsje tłuszczowe), inna suplementacja witamin lub produkty lecznicze, które mogą wchodzić w interakcje z podawanymi witaminami.²²
• Regularnie monitorować stan kliniczny pacjenta i stężenie witamin w osoczu (szczególnie witaminy A, D i E), zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, niewydolnością nerek i pacjentów wymagających przewlekłego leczenia.²³
• Monitorować pacjentów przewlekle otrzymujących preparaty wielowitaminowe drogą pozajelitową jako jedyne źródło witamin, aby zapewnić odpowiednią suplementację.²⁴

Uwagi dotyczące stabilności i przechowywania

Niektóre witaminy (zwłaszcza A, B2 i B6) są wrażliwe na światło ultrafioletowe (np. bezpośrednie lub pośrednie światło słoneczne). Dodatkowo, duża zawartość tlenu w roztworze może prowadzić do utraty witamin A, B1, C i D. Należy uwzględnić te czynniki podczas oceny skuteczności suplementacji witaminowej.²⁵

Monitorowanie podczas żywienia pozajelitowego

U niektórych pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe (w tym żywienie pozajelitowe z suplementacją witamin zawierającą fitomenadion) mogą występować zaburzenia wątroby i dróg żółciowych, takie jak:

• cholestaza
• stłuszczenie wątroby
• zwłóknienie wątroby
• marskość wątroby (mogąca prowadzić do niewydolności wątroby)
• zapalenie woreczka żółciowego
• kamica żółciowa²⁶

W związku z powyższym zaleca się monitorowanie parametrów czynności wątroby u pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z suplementacją witamin zawierającą fitomenadion. Pacjenci, u których wystąpią nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, powinni zostać jak najwcześniej zbadani przez lekarza specjalizującego się w chorobach wątroby. Celem jest zidentyfikowanie możliwych czynników przyczynowych i sprzyjających oraz podjęcie odpowiednich działań terapeutycznych i profilaktycznych.²⁷

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby mogą wymagać indywidualnego dostosowania suplementacji witamin, w tym fitomenadionu. W przypadku wielokrotnego lub przewlekłego podawania preparatów zawierających witaminę K1 konieczne jest dokładne monitorowanie czynności wątroby, szczególnie gdy preparat zawiera kwas glikocholowy.²⁸

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek suplementacja witamin, w tym fitomenadionu, powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta, w zależności od stopnia upośledzenia czynności nerek i obecności chorób współistniejących. Należy pamiętać o dwóch potencjalnych zagrożeniach:

• Ryzyko przedawkowania i/lub toksyczności na etapie przed rozpoczęciem hemodializowania, ze względu na zmniejszoną zdolność nerek do wydalania nadmiaru witamin
• Utrata witamin podczas hemodializy, która może prowadzić do zwiększonego zapotrzebowania na witaminy²⁹

Pacjenci ze sztucznymi zastawkami serca

W przypadku wystąpienia ciężkiego lub potencjalnie zagrażającego życiu krwawienia u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca, którzy są leczeni fitomenadionem, zaleca się podanie świeżo mrożonego osocza.³⁰