Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Epirubicyna

Epirubicyna powinna być stosowana wyłącznie pod ścisłym nadzorem doświadczonego lekarza onkologa, po ustąpieniu ostrych objawów toksyczności poprzednich terapii cytotoksycznych. Dawkowanie powyżej 90 mg/m² co 3-4 tygodnie wiąże się z nasileniem neutropenii i zapalenia błon śluzowych, co wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko ciężkiego zahamowania czynności szpiku kostnego. Kardiotoksyczność jest istotnym ograniczeniem terapii antracyklinami, objawiającym się wczesnymi zaburzeniami rytmu serca oraz późniejszą kardiomiopatią z ryzykiem zastoinowej niewydolności serca (CHF), szczególnie przy dawce skumulowanej przekraczającej 900 mg/m². Monitorowanie funkcji serca (LVEF) za pomocą MUGA lub ECHO jest obligatoryjne przed i w trakcie leczenia, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak wcześniejsza radioterapia śródpiersia, stosowanie trastuzumabu czy choroby serca. Współstosowanie epirubicyny z trastuzumabem jest przeciwwskazane poza badaniami klinicznymi z monitorowaniem kardiologicznym, a odstęp czasowy do 7 miesięcy po terapii trastuzumabem jest zalecany przed podaniem antracyklin.

Hematologiczne działania niepożądane epirubicyny obejmują odwracalną leukopenię i neutropenię, z najniższymi wartościami liczby leukocytów między 10. a 14. dniem po podaniu, a także możliwą trombocytopenię i niedokrwistość. Wtórne białaczki mogą wystąpić po 1-3 latach, zwłaszcza przy skojarzeniu z innymi lekami uszkadzającymi DNA lub radioterapią. Epirubicyna może wywoływać wymioty, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej oraz miejscowe powikłania po wynaczynieniu, w tym martwicę tkanek, wymagające natychmiastowego przerwania podawania i zastosowania leczenia objawowego (np. deksrazoksan, chłodzenie, kwas hialuronowy, DMSO). U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (podwyższone bilirubina, AspAT) i nerek (kreatynina > 5 mg/dl) konieczne jest dostosowanie dawki lub przeciwwskazanie do stosowania. Należy również uwzględnić zawartość sodu w preparacie (np. fiolka 100 ml zawiera 354,21 mg sodu). Podawanie dopęcherzowe i dotętnicze wiąże się z ryzykiem miejscowych powikłań, takich jak chemiczne zapalenie pęcherza, zwężenia dróg żółciowych czy martwica tkanek. Pacjentów należy chronić przed żywymi szczepionkami przez co najmniej 6 miesięcy po terapii oraz stosować odpowiednie środki antykoncepcyjne ze względu na genotoksyczność leku.

  1. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania epirubicyny
    1. Dawkowanie – specjalne uwagi
    2. Kardiotoksyczność
    3. Toksyczność hematologiczna
    4. Wtórna białaczka
    5. Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
    6. Czynność wątroby
    7. Czynność nerek
    8. Działanie w miejscu wstrzyknięcia
    9. Wynaczynienie
    10. Inne ostrzeżenia
    11. Zespół rozpadu guza
    12. Działania immunosupresyjne
    13. Układ rozrodczy
    14. Zawartość sodu
    15. Dodatkowe ostrzeżenia dotyczące innych dróg podawania
    16. Kolejne rozdziały

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania epirubicyny

Epirubicyna powinna być podawana wyłącznie pod nadzorem wykwalifikowanego lekarza posiadającego doświadczenie w stosowaniu terapii cytotoksycznej. Leczenie epirubicyną można rozpocząć dopiero po ustąpieniu ostrych objawów toksyczności spowodowanych wcześniejszym leczeniem cytotoksycznym, takich jak zapalenie jamy ustnej, śluzówek, neutropenia, trombocytopenia i zakażenia uogólnione.1

Dawkowanie – specjalne uwagi

Pomimo że leczenie dużymi dawkami epirubicyny (np. ≥ 90 mg/m² pc. co 3 lub 4 tygodnie) powoduje działania niepożądane podobne do tych obserwowanych po podaniu standardowych dawek (< 90 mg/m² pc. co 3 lub 4 tygodnie), to jednak nasilenie neutropenii i zapalenia śluzówek jamy ustnej może być większe. Stosowanie dużych dawek epirubicyny wymaga szczególnej uwagi ze względu na możliwość wystąpienia powikłań klinicznych spowodowanych silnym zahamowaniem czynności szpiku kostnego.<sup data-drug="Epimedac 2 mg/ml roztwór do wstrzykiwań" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Pomimo, że leczenie dużymi dawkami chlorowodorku epirubicyny (np. ≥ 90 mg/m² pc. co 3 lub 4 tygodnie) powoduje działania niepożądane na ogół podobne do działań niepożądanych obserwowanych po podaniu standardowych dawek (2

Kardiotoksyczność

Kardiotoksyczność stanowi ryzyko związane z leczeniem antracyklinami, którego objawy mogą pojawiać się w postaci wczesnych (tj. ostrych) lub późnych (tj. opóźnionych) działań niepożądanych.3

Objawy wczesne (ostre)

Wczesna kardiotoksyczność epirubicyny obejmuje głównie częstoskurcz zatokowy i/lub nieprawidłowości w zapisie elektrokardiogramu (EKG), takie jak niespecyficzne zmiany odcinka ST-T. Obserwowano również tachyarytmie, w tym przedwczesne skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy, jak również bradykardię, blok przedsionkowo-komorowy i blok odnóg pęczka Hisa. Takie objawy zwykle nie wskazują na wystąpienie opóźnionej kardiotoksyczności, rzadko mają znaczenie kliniczne i zazwyczaj nie powodują rozważania przerwania leczenia epirubicyną.4

Objawy późne (opóźnione)

Opóźniona kardiotoksyczność zwykle pojawia się w późniejszej fazie leczenia epirubicyną lub w ciągu 2-3 miesięcy po zakończeniu leczenia, ale obserwowano również późniejsze objawy (od kilku miesięcy do kilku lat po zakończeniu leczenia). Objawem opóźnionej kardiomiopatii jest zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) i/lub objawy przedmiotowe i podmiotowe zastoinowej niewydolności serca (CHF), takie jak: duszność, obrzęk płuc, obrzęk ortostatyczny, powiększenie serca i wątroby, oliguria, wodobrzusze, wysięk opłucnowy i rytm cwałowy. Zagrażająca życiu zastoinowa niewydolność krążenia jest najcięższą postacią kardiomiopatii wywołanej przez antracykliny i stanowi działanie toksyczne ograniczające maksymalną dawkę skumulowaną.5

Ryzyko rozwoju zastoinowej niewydolności serca (CHF) gwałtownie wzrasta wraz ze zwiększeniem całkowitej dawki skumulowanej epirubicyny przekraczającej 900 mg/m². W przypadku przekroczenia takiej dawki skumulowanej należy zachować szczególną ostrożność.6

Monitorowanie czynności serca

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia ciężkiej niewydolności serca, czynność serca pacjenta powinna być oceniona przed rozpoczęciem leczenia epirubicyną i monitorowana przez cały czas trwania terapii. Ryzyko można zmniejszyć poprzez regularne monitorowanie LVEF w czasie leczenia i niezwłoczne przerwanie podawania epirubicyny po stwierdzeniu pierwszych objawów zaburzeń czynności serca. Do odpowiednich metod ilościowych powtarzanej oceny czynności serca (ocena LVEF) należy angiografia wielobramkowa z zastosowaniem radionuklidu (MUGA) oraz echokardiografia (ECHO).7

Zalecana jest wyjściowa ocena czynności serca z badaniem EKG i badaniem MUGA lub ECHO, szczególnie w przypadku pacjentów z czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia kardiotoksyczności. Należy powtarzać ocenę LVEF w badaniach MUGA lub ECHO, zwłaszcza gdy zwiększa się skumulowana dawka antracyklin. Technika stosowana do oceny czynności serca powinna być spójna przez cały okres obserwacji.8

Z uwagi na ryzyko kardiomiopatii, dawkę skumulowaną epirubicyny 900 mg/m² pc. można przekraczać tylko z zachowaniem wyjątkowej ostrożności.9

Czynniki ryzyka kardiotoksyczności

Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia kardiotoksyczności są: czynna lub bezobjawowa choroba serca, wcześniejsza lub równoczesna radioterapia okolicy śródpiersia/osierdzia, wcześniejsze leczenie innymi antracyklinami lub antracenodionami, jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych zaburzających czynność skurczową serca lub produktów o działaniu kardiotoksycznym (np. trastuzumab), ze zwiększonym ryzykiem dla osób w podeszłym wieku.10

Czynność serca musi być szczególnie dokładnie monitorowana u pacjentów otrzymujących duże dawki skumulowane oraz u pacjentów z czynnikami ryzyka. Kardiotoksyczność w następstwie stosowania epirubicyny może jednak wystąpić po mniejszych dawkach skumulowanych, niezależnie od obecności czynników ryzyka. Istnieje prawdopodobieństwo, że toksyczność epirubicyny i innych antracyklin lub antracenodionów ma charakter addytywny.11

Kardiotoksyczność w skojarzeniu z trastuzumabem

U pacjentów otrzymujących trastuzumab w monoterapii lub w skojarzeniu z antracyklinami, takimi jak epirubicyna, obserwowano niewydolność serca (klasa II-IV wg NYHA). Może być ona o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim i wiązała się z przypadkami zgonów.12

Trastuzumabu i antracyklin, takich jak epirubicyna, nie należy obecnie stosować w skojarzeniu, z wyjątkiem dobrze kontrolowanych badań klinicznych z monitorowaniem kardiologicznym. Pacjenci, którzy uprzednio otrzymywali antracykliny, są również narażeni na ryzyko kardiotoksyczności podczas leczenia trastuzumabem, chociaż ryzyko to jest mniejsze niż w przypadku jednoczesnego stosowania trastuzumabu i antracyklin.13

Odnotowany okres półtrwania trastuzumabu jest zmienny i może utrzymywać się w krwiobiegu przez okres do 7 miesięcy. W związku z tym, po zakończeniu leczenia trastuzumabem, jeśli jest to możliwe, lekarze powinni unikać leczenia antracyklinami przez okres do 7 miesięcy. Jeśli antracykliny są stosowane przed upłynięciem tego okresu, zaleca się ścisłe monitorowanie czynności serca.14

W przypadku rozwoju objawowej niewydolności serca podczas leczenia trastuzumabem po leczeniu epirubicyną, należy ją leczyć standardowymi lekami przeznaczonymi do tego celu.15

Toksyczność hematologiczna

Podobnie jak inne leki cytotoksyczne, epirubicyna może powodować zahamowanie czynności szpiku kostnego. Przed każdym cyklem leczenia epirubicyną i w czasie leczenia należy wykonać badania hematologiczne, w tym oznaczenie liczby białych krwinek (WBC) z wzorem odsetkowym.16

Zależna od dawki, odwracalna leukopenia i/lub granulocytopenia (neutropenia) to najczęstsze ograniczające dawkowanie ostre hematologiczne działania toksyczne epirubicyny. Leukopenia i neutropenia są na ogół bardziej nasilone po zastosowaniu schematów z dużymi dawkami epirubicyny. Nadir leukopenii i neutropenii występuje zazwyczaj między 10. a 14. dniem po podaniu epirubicyny. Działanie to jest zwykle przemijające, a liczba leukocytów/neutrofilów wraca w większości przypadków do wartości prawidłowych około 21 dnia. Może również wystąpić trombocytopenia lub niedokrwistość.17

Klinicznymi następstwami ciężkiego zahamowania czynności szpiku kostnego mogą być: gorączka, zakażenia, posocznica, wstrząs septyczny, krwawienia, niedotlenienie tkanek lub zgon.18

Wtórna białaczka

U pacjentów leczonych antracyklinami, w tym epirubicyną, obserwowano wtórne białaczki, z fazą preleukemiczną lub bez tej fazy. Wtórna białaczka występuje częściej u pacjentów, u których leki te podaje się w skojarzeniu z przeciwnowotworowymi produktami leczniczymi uszkadzającymi DNA, w skojarzeniu z radioterapią, u wcześniej intensywnie leczonych cytotoksycznymi produktami leczniczymi oraz gdy dawki antracyklin były zwiększane. W białaczkach tego typu okres utajenia może trwać od 1 do 3 lat.19

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

Epirubicyna może powodować wymioty. Zwykle wkrótce po podaniu produktu leczniczego występuje zapalenie jamy ustnej/błon śluzowych, które w ciężkich postaciach po kilku dniach może przejść w owrzodzenia błon śluzowych. U większości pacjentów to działanie niepożądane ustępuje po około trzech tygodniach leczenia.20

Czynność wątroby

Główną drogą eliminacji epirubicyny jest wątroba i układ żółciowy. Przed rozpoczęciem leczenia epirubicyną i w trakcie leczenia należy ocenić stężenie bilirubiny całkowitej i AspAT w surowicy. U pacjentów ze zwiększonym stężeniem bilirubiny lub AspAT klirens produktu leczniczego może być zmniejszony, a jego ogólne działanie toksyczne bardziej nasilone. U takich pacjentów zaleca się zmniejszenie dawki. Stosowanie epirubicyny u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wątroby jest przeciwwskazane.21

Czynność nerek

Przed rozpoczęciem leczenia i w czasie jego trwania należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy. U pacjentów, u których stężenie kreatyniny wynosi > 5 mg/dl, konieczne jest dostosowanie dawki. 5 mg/dl, konieczne jest dostosowanie dawki (patrz punkt 4.2).”>22

Działanie w miejscu wstrzyknięcia

W następstwie wstrzyknięcia produktu do małego naczynia lub powtarzania wstrzyknięć do tej samej żyły może dojść do stwardnienia ścian żyły. Przestrzeganie zalecanych procedur podawania produktu może zmniejszyć ryzyko zapalenia żył i/lub zakrzepowego zapalenia żył w miejscu wstrzyknięcia.23

Wynaczynienie

Wynaczynienie epirubicyny poza żyłę podczas wstrzykiwania może spowodować miejscowy ból, ciężkie uszkodzenie tkanek (powstawanie pęcherzy, ciężkie zapalenie tkanki podskórnej) oraz martwicę. W przypadku wystąpienia przedmiotowych bądź podmiotowych objawów wynaczynienia podczas dożylnego podawania epirubicyny należy niezwłocznie przerwać podawanie produktu leczniczego.24

Działaniu niepożądanemu w postaci wynaczynienia antracyklin można zapobiegać lub zmniejszać poprzez niezwłoczne zastosowanie odpowiedniego leczenia, np. deksrazoksanu (należy przestrzegać odpowiednich informacji dotyczących stosowania). Ból odczuwany przez pacjenta można zmniejszyć przez schłodzenie danego obszaru i kontynuowanie chłodzenia, zastosowanie kwasu hialuronowego i DMSO. W związku z możliwością wystąpienia martwicy po kilku tygodniach od wynaczynienia, pacjenta należy objąć ścisłą obserwacją. W przypadku wynaczynienia należy skonsultować z chirurgiem plastycznym ewentualne wykonanie zabiegu.25

Inne ostrzeżenia

Podobnie jak w przypadku innych leków cytotoksycznych, podczas stosowania epirubicyny obserwowano zakrzepowe zapalenie żył z powikłaniami zatorowymi, w tym zatorowością płucną (w niektórych przypadkach prowadzącą do zgonu).26

Zespół rozpadu guza

Epirubicyna może powodować hiperurykemię w wyniku nasilenia katabolizmu puryn towarzyszącego szybkiemu rozpadowi komórek nowotworowych w następstwie działania produktu leczniczego (zespół rozpadu guza). Po leczeniu wstępnym należy ocenić stężenie kwasu moczowego, potasu, fosforanu wapnia i kreatyniny we krwi. W celu ograniczenia potencjalnych powikłań zespołu rozpadu guza należy nawadniać pacjenta, alkalizować mocz i zapobiegać hiperurykemii poprzez podawanie allopurynolu.27

Działania immunosupresyjne

U pacjentów z odpornością osłabioną przez chemioterapeutyczne produkty lecznicze, w tym epirubicynę, należy unikać stosowania żywych szczepionek, ponieważ mogą prowadzić do ciężkich lub śmiertelnych zakażeń. Obowiązuje to również przez 6 miesięcy po zakończeniu chemioterapii. Można podawać szczepionki z zabitymi drobnoustrojami lub inaktywowane, jednak odpowiedź organizmu na takie szczepionki może być zmniejszona. Należy unikać kontaktu z osobami, które w ostatnim czasie przyjęły szczepionkę przeciw polio.28

Układ rozrodczy

Epirubicyna może powodować genotoksyczność. Mężczyźni i kobiety leczeni epirubicyną powinni stosować odpowiednie środki antykoncepcyjne. Pacjentom planującym posiadanie dzieci po zakończeniu leczenia należy doradzić uzyskanie odpowiedniej porady genetycznej, jeśli jest to właściwe i dostępne.29

Zawartość sodu

Produkt leczniczy zawiera 0,154 mmol (lub 3,54 mg) sodu na 1 ml roztworu do wstrzykiwań, co należy uwzględnić u pacjentów stosujących dietę z kontrolowaną zawartością sodu. Różne wielkości opakowań produktów zawierających epirubicynę zawierają następującą ilość sodu:30

Opakowanie Zawartość sodu Procent zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu (2 g)
Fiolka 5 ml 17,7 mg Mniej niż 1 mmol (23 mg), uznaje się za „wolny od sodu”
Fiolka 10 ml 35,42 mg 1,77%
Fiolka 25 ml 88,55 mg 4,43%
Fiolka 50 ml 177,1 mg 8,86%
Fiolka 100 ml 354,21 mg 17,71%

31

Dodatkowe ostrzeżenia dotyczące innych dróg podawania

Podanie dopęcherzowe

Dopęcherzowe podanie epirubicyny może wywołać objawy chemicznego zapalenia pęcherza moczowego (takie jak dyzuria, wielomocz, nykturia, oddawanie moczu kroplami, krwiomocz, dyskomfort w obrębie pęcherza moczowego, martwica ściany pęcherza moczowego) oraz skurcz pęcherza moczowego. Szczególnej uwagi wymagają problemy związane z cewnikowaniem (np. zwężenie cewki moczowej z powodu dużych guzów pęcherza moczowego).32

W przypadku refluksu moczowego z pęcherza do miedniczki nerkowej (refluks pęcherzowo-nerkowy) konieczne jest regularne monitorowanie czynności nerek.33

Podanie dotętnicze

Dotętnicze podanie epirubicyny (przezcewnikowa embolizacja tętnicy w miejscowej lub obszarowej terapii pierwotnego lub przerzutowego nowotworu wątroby) może powodować (oprócz toksyczności ogólnej jakościowo podobnej do obserwowanej po podaniu dożylnym epirubicyny) miejscowe lub obszarowe zaburzenia obejmujące wrzody żołądka i dwunastnicy (prawdopodobnie na skutek refluksu produktu leczniczego do tętnicy żołądkowej) oraz zwężenie dróg żółciowych występujące z powodu polekowego pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Ta droga podania może doprowadzić do rozległej martwicy tkanek, które uległy perfuzji.34

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

  1. 10.04.2026
  2. www.leksykon.com.pl