Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Emtrycytabina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania emtrycytabiny

Emtrycytabina jest ważnym składnikiem wielu leków przeciwretrowirusowych stosowanych w terapii HIV-1. Jako nukleozydowy analog cytydyny wymaga szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego ze względu na szereg istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności dotyczących jej stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania emtrycytabiny, uwzględniając różnorodne aspekty kliniczne.¹

Podawanie z innymi produktami leczniczymi

Produktów zawierających emtrycytabinę nie należy podawać jednocześnie z innymi lekami zawierającymi tę samą substancję czynną. Ze względu na podobieństwa chemiczne, emtrycytabiny nie należy również stosować jednocześnie z innymi analogami cytydyny, takimi jak lamiwudyna.² Ponadto, w przypadku stosowania emtrycytabiny w złożonych produktach leczniczych, nie zaleca się jednoczesnego podawania z lekami zawierającymi tenofowir alafenamid.³

Nie zaleca się jednoczesnego podawania emtrycytabiny z dydanozyną, co jest związane z potencjalnymi interakcjami między tymi lekami.⁴ Podobnie, nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktów zawierających emtrycytabinę z sofosbuvirem/welpataswirem lub sofosbuvirem/welpataswirem/woksylaprewirem, ponieważ może to prowadzić do zmniejszenia stężenia welpataswiru i woksylaprewiru w osoczu, co w konsekwencji ogranicza działanie lecznicze tych produktów.⁵

Zaburzenia czynności nerek

Emtrycytabina jest wydalana głównie przez nerki, dlatego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek wymagana jest szczególna ostrożność. Nie zaleca się stosowania produktów zawierających emtrycytabinę u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <50 ml/min), ponieważ wymagana jest modyfikacja dawki, której nie można osiągnąć stosując tabletki złożone.<sup data-drug="Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Nie zaleca się podawania produktu leczniczego Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas pacjentom z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 6

U pacjentów przyjmujących emtrycytabinę zaleca się:

• Obliczenie klirensu kreatyniny przed rozpoczęciem leczenia⁷
• Regularne kontrolowanie czynności nerek (klirens kreatyniny i stężenie fosforanów w surowicy) po 2-4 tygodniach leczenia, po 3 miesiącach, a następnie co 3-6 miesięcy u pacjentów bez czynników ryzyka⁸
• Częstsze kontrolowanie czynności nerek u pacjentów z czynnikami ryzyka zaburzeń czynności nerek⁹

Należy zachować szczególną ostrożność, unikając jednoczesnego podawania emtrycytabiny z produktami leczniczymi o działaniu nefrotoksycznym lub w krótkim czasie po ich stosowaniu. Jeśli jednak takie jednoczesne stosowanie jest konieczne, czynność nerek należy kontrolować co tydzień.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek i postępowanie w przypadku zaburzeń

Jeżeli u pacjenta otrzymującego emtrycytabinę stężenie fosforanów w surowicy wynosi <1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) lub jeśli klirens kreatyniny zmniejszył się do <50 ml/min, należy w ciągu jednego tygodnia powtórnie ocenić czynność nerek, w tym oznaczyć stężenie glukozy i potasu we krwi oraz stężenie glukozy w moczu.<sup data-drug="Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Jeżeli u któregoś pacjenta otrzymującego produkt leczniczy Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas stężenie fosforanów w surowicy wynosi <1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) lub jeśli klirens kreatyniny zmniejszył się do 11

Przerwanie leczenia produktem zawierającym emtrycytabinę należy rozważyć w następujących przypadkach:

• Gdy klirens kreatyniny zmniejszył się do <50 ml/min<sup data-drug="Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Ponieważ produkt leczniczy Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas jest produktem złożonym i przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami poszczególnych składników nie mogą być zmienione, leczenie produktem leczniczym Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas należy przerwać, jeśli u pacjenta potwierdzono, że klirens kreatyniny < 50 ml/min lub stężenie fosforanów w surowicy zmniejszyło się do 12
• Gdy stężenie fosforanów w surowicy zmniejszyło się do <1,0 mg/dl (0,32 mmol/l)<sup data-drug="Emtricitabine+Tenofovir disoproxil Sandoz" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U pacjentów z klirensem kreatyniny zmniejszonym do <50 ml/min lub stężeniem fosforanów w surowicy zmniejszonym do 13
• W przypadku postępującego pogarszania się czynności nerek, jeśli nie zidentyfikowano żadnej innej przyczyny¹⁴

Koinfekcja HIV i HBV

U pacjentów z jednoczesnym zakażeniem HIV i wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) stosowanie emtrycytabiny wymaga szczególnej uwagi. W badaniach farmakodynamicznych emtrycytabina wykazała aktywność przeciwko HBV.¹⁵ Jednakże, nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności emtrycytabiny szczególnie u pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV.¹⁶

Zaprzestanie stosowania emtrycytabiny u pacjentów zakażonych jednocześnie HIV i HBV może być związane z ciężkim zaostrzeniem zapalenia wątroby. Pacjentów z koinfekcją HIV/HBV, którzy przerwali stosowanie emtrycytabiny, należy ściśle kontrolować zarówno pod względem stanu klinicznego, jak i wyników badań laboratoryjnych przez co najmniej 4 miesiące po zakończeniu terapii.¹⁷ W razie konieczności należy ponownie zastosować leczenie przeciw HBV.

U pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby lub marskością wątroby nie zaleca się przerywania leczenia, ponieważ zaostrzenie zapalenia wątroby po zakończeniu leczenia może prowadzić do dekompensacji czynności wątroby.¹⁸

Wpływ na kości

Stosowanie emtrycytabiny w skojarzeniu z tenofowirem dizoproksylem może prowadzić do zmian w obrębie kości. Zaburzenia te mogą objawiać się jako osteomalacja, utrzymujący się lub nasilający się ból kości oraz mogą niekiedy przyczyniać się do złamań.¹⁹

W badaniach klinicznych zaobserwowano zmniejszenie gęstości mineralnej kości (BMD) u pacjentów leczonych schematami zawierającymi emtrycytabinę i tenofowir dizoproksyl. W porównaniu do wartości początkowych, zmniejszenie gęstości mineralnej kości kręgosłupa i zmiany w biomarkerach kośćca były znacząco większe w grupie przyjmującej tenofowir dizoproksyl.²⁰

U pacjentów z osteoporozą, narażonych na wysokie ryzyko złamań, należy rozważyć alternatywne schematy leczenia. Jeśli podejrzewa się lub stwierdzi występowanie zmian w obrębie kości, należy przeprowadzić odpowiednią konsultację specialistyczną.²¹

Zaburzenia mitochondrialne

Analogi nukleozydów, w tym emtrycytabina, mogą w różnym stopniu wpływać na czynność mitochondriów. Zgłaszano występowanie zaburzeń czynności mitochondriów u niemowląt bez wykrywalnego HIV, narażonych w okresie życia płodowego i/lub po urodzeniu na działanie analogów nukleozydów.²²

Główne działania niepożądane, jakie zgłaszano, to:

• Zaburzenia czynności układu krwiotwórczego (niedokrwistość, neutropenia)²³
• Zaburzenia metabolizmu (hiperlaktatemia, zwiększone stężenie lipazy)²⁴
• Późne zaburzenia neurologiczne (zwiększenie napięcia mięśniowego, drgawki, zaburzenia zachowania)²⁵

Należy rozważyć te możliwe działania niepożądane u każdego dziecka narażonego w okresie życia płodowego na działanie analogów nukleozydów, które przejawia ciężkie objawy kliniczne o nieznanej etiologii, szczególnie neurologiczne.²⁶

Zespół reaktywacji immunologicznej

U pacjentów zakażonych HIV z ciężkim niedoborem immunologicznym w czasie rozpoczynania terapii przeciwretrowirusowej może wystąpić reakcja zapalna na niewywołujące objawów lub śladowe patogeny oportunistyczne, prowadząca do ciężkich objawów klinicznych lub nasilenia objawów.²⁷ Tego typu reakcje obserwowano zwykle w ciągu pierwszych tygodni lub miesięcy od rozpoczęcia terapii.

Typowe przykłady takich zakażeń to:

• Zapalenie siatkówki wywołane wirusem cytomegalii²⁸
• Uogólnione i/lub miejscowe zakażenia prątkami²⁹
• Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii³⁰

Zaobserwowano również przypadki występowania chorób autoimmunologicznych (takich jak choroba Gravesa-Basedowa i autoimmunologiczne zapalenie wątroby) w przebiegu reaktywacji immunologicznej, jednak czas do ich wystąpienia jest zmienny i zdarzenia te mogą wystąpić wiele miesięcy po rozpoczęciu leczenia.³¹

Reakcje skórne

Podczas stosowania emtrycytabiny zgłaszano występowanie wysypki o nasileniu lekkim do umiarkowanego. W przypadku preparatów zawierających również efawirenz, wysypka zwykle ustępowała podczas kontynuacji leczenia.³² Odpowiednie leki przeciwhistaminowe i/lub kortykosteroidy mogą poprawić tolerancję produktu i przyspieszyć ustępowanie wysypki.³³

Masa ciała i parametry metaboliczne

Podczas leczenia przeciwretrowirusowego z użyciem emtrycytabiny może wystąpić zwiększenie masy ciała oraz stężenia lipidów i glukozy we krwi. Takie zmiany mogą być częściowo związane z opanowaniem choroby i stylem życia.³⁴ W odniesieniu do lipidów, w niektórych przypadkach istnieją dowody, że zmiany te wynikają z leczenia, podczas gdy w odniesieniu do zwiększenia masy ciała nie ma przekonujących dowodów na powiązanie z konkretnym leczeniem.³⁵

W monitorowaniu stężenia lipidów i glukozy we krwi należy kierować się ustalonymi wytycznymi dotyczącymi leczenia zakażenia HIV. Zaburzenia gospodarki tłuszczowej należy leczyć w klinicznie właściwy sposób.³⁶

Martwica kości

U pacjentów przyjmujących emtrycytabinę w skojarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi odnotowano przypadki martwicy kości. Chociaż uważa się, że etiologia tego schorzenia jest wieloczynnikowa (związana ze stosowaniem kortykosteroidów, spożywaniem alkoholu, ciężką immunosupresją, podwyższonym wskaźnikiem masy ciała), to przypadki tego zaburzenia obserwowano zwłaszcza u pacjentów z zaawansowaną chorobą spowodowaną przez HIV i/lub poddanych długotrwałemu stosowaniu terapii przeciwretrowirusowej.³⁷

Należy zalecić pacjentom, by zgłosili się do lekarza, jeśli odczuwają bóle w stawach, sztywność stawów lub trudności w poruszaniu się.³⁸

Przenoszenie HIV

Chociaż wykazano, że skuteczna supresja wirusa za pomocą terapii przeciwretrowirusowej znacznie zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażenia drogą płciową, nie można wykluczyć resztkowego ryzyka.³⁹ Należy przestrzegać środków ostrożności w celu uniknięcia zakażenia, zgodnie z wytycznymi krajowymi.⁴⁰

Osoby w podeszłym wieku

Nie przeprowadzono badań nad stosowaniem emtrycytabiny u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. U pacjentów w podeszłym wieku istnieje większe prawdopodobieństwo osłabionej czynności wątroby lub nerek, dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania emtrycytabiny u osób w podeszłym wieku.⁴¹

Zakażenia oportunistyczne

U pacjentów przyjmujących emtrycytabinę nadal mogą występować zakażenia oportunistyczne i inne powikłania zakażenia HIV, dlatego powinni oni pozostawać pod ścisłą obserwacją kliniczną prowadzoną przez lekarzy mających doświadczenie w leczeniu pacjentów z chorobami związanymi z HIV.⁴²