Właściwości farmakodynamiczne
Bromek rokuronium

Mechanizm działania i właściwości farmakologiczne bromku rokuronium

Bromek rokuronium jest niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym mięśnie działającym obwodowo o średnim czasie działania i szybkim początku działania. Należy do grupy farmakoterapeutycznej innych czwartorzędowych związków amoniowych (kod ATC: M03AC09). Wykazuje wszystkie właściwości farmakologiczne charakterystyczne dla grupy leków kuraryzujących. Mechanizm działania bromku rokuronium polega na konkurencyjnym wiązaniu się z acetylocholiną na poziomie receptora nikotynowego w płytce końcowej włókna mięśniowego, co prowadzi do blokady nerwowo-mięśniowej.¹

Działanie bromku rokuronium może zostać zniesione przez podanie inhibitorów acetylocholinesterazy, takich jak neostygmina, edrofonium czy pirydostygmina, które antagonizują jego efekt zwiotczający.² W praktyce klinicznej możliwe jest zatem kontrolowane odwrócenie zwiotczenia wywołanego przez bromek rokuronium.³

Dawka konieczna do wywołania 90% zahamowania reakcji skurczowej kciuka na stymulację nerwu łokciowego (ED₉₀) podczas znieczulenia dożylnego wynosi około 0,3 mg/kg masy ciała. Wartość ED₉₅ różni się w zależności od wieku pacjenta i wynosi odpowiednio 0,25 mg/kg mc. u niemowląt, 0,35 mg/kg mc. u dorosłych i 0,40 mg/kg mc. u dzieci.⁴

Charakterystyka efektu klinicznego bromku rokuronium

Intubacja podczas rutynowego znieczulenia

Po dożylnym podaniu bromku rokuronium w dawce 0,6 mg/kg masy ciała (2 × ED₉₀ w znieczuleniu dożylnym) odpowiednie warunki do intubacji dotchawiczej powstają w ciągu 60 sekund u prawie wszystkich pacjentów, przy czym u 80% z nich warunki te określa się jako doskonałe. Uogólnione zwiotczenie mięśni umożliwiające przeprowadzenie dowolnego zabiegu operacyjnego rozwija się w ciągu 2 minut od podania leku.⁵

Kliniczny czas działania bromku rokuronium w dawce 0,6 mg/kg masy ciała (mierzony jako czas do powrotu 25% prawidłowej reakcji skurczowej na bodziec) wynosi od 30 do 40 minut. Całkowity czas działania (mierzony jako czas do 90% powrotu samoistnej prawidłowej reakcji na bodziec) wynosi około 50 minut. Średni czas samoistnego powrotu od 25% do 75% odpowiedzi na bodziec (wskaźnik powrotu przewodnictwa) po podaniu 0,6 mg/kg masy ciała w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) wynosi 14 minut.⁶

Zastosowanie mniejszych dawek bromku rokuronium (0,3-0,45 mg/kg masy ciała, czyli 1-1,5 × ED₉₀) skutkuje opóźnionym początkiem działania oraz skróconym czasem działania leku (13-26 minut). Z kolei podanie większych dawek, np. 2 mg/kg masy ciała, znacząco wydłuża czas działania środka do około 110 minut.⁷ Przy dawce 0,45 mg bromku rokuronium/kg masy ciała odpowiednie warunki do intubacji osiąga się po 90 sekundach.⁸

Indukcja znieczulenia w stanach nagłych

Bromek rokuronium wykazuje szczególną skuteczność podczas indukcji znieczulenia w stanach nagłych. Po podaniu dawki 1,0 mg/kg masy ciała odpowiednie warunki do intubacji uzyskuje się w ciągu 60 sekund u około 93% pacjentów, u których zastosowano propofol, oraz u 96% pacjentów, u których zastosowano fentanyl/tiopental. W 70% przypadków warunki intubacji określa się jako doskonałe. Kliniczny czas działania po zastosowaniu tej dawki wynosi około 1 godziny, po czym blok nerwowo-mięśniowy może zostać bezpiecznie odwrócony.⁹

Przy niższej dawce 0,6 mg bromku rokuronium/kg masy ciała, zadowalające warunki do intubacji w ciągu 60 sekund osiąga się u 81% pacjentów znieczulanych przy użyciu propofolu i u 75% pacjentów znieczulanych przy użyciu fentanylu/tiopentalu.¹⁰

Należy zaznaczyć, że dawki przekraczające 1,0 mg bromku rokuronium/kg masy ciała nie przynoszą istotnej poprawy warunków intubacji, powodują natomiast wydłużenie czasu działania leku. Dawki wyższe niż 4 × ED₉₀ nie były przedmiotem badań klinicznych.¹¹

Zastosowanie w oddziałach intensywnej opieki medycznej

Skuteczność i bezpieczeństwo bromku rokuronium w oddziałach intensywnej opieki medycznej zostały przebadane w dwóch badaniach typu open-label. W grupie 95 dorosłych pacjentów początkowo podawano dawkę 0,6 mg bromku rokuronium/kg masy ciała, a następnie kontynuowano terapię we wlewie ciągłym z szybkością 0,2-0,5 mg/kg/h podczas pierwszej godziny, aż do momentu powrotu reakcji skurczowej na bodziec do 10% wartości kontrolnej lub wystąpienia 1-2 odpowiedzi w ciągu czterech impulsów TOF (ang. train of four).¹²

Dawki były ustalane indywidualnie, a w kolejnych godzinach były zmniejszane pod kontrolą stymulacji TOF. Maksymalny okres podawania leku w badaniu wynosił 7 dni. Chociaż uzyskano odpowiedni poziom blokady nerwowo-mięśniowej, zaobserwowano znaczną indywidualną zmienność w zakresie szybkości wlewu między pacjentami oraz przedłużenie czasu trwania blokady nerwowo-mięśniowej.¹³

Warto odnotować, że czas potrzebny do osiągnięcia powrotu ciągu czterech impulsów do wartości 0,7 nie korelował znacząco z całkowitym czasem trwania wlewu rokuronium. Po ciągłym wlewie dożylnym trwającym 20 godzin lub dłużej, mediana czasu (przedział) między powrotem reakcji na drugi impuls (T2) z ciągu czterech impulsów do uzyskania wskaźnika TOF=0,7 wynosiła 0,8-12,5 godzin u pacjentów bez niewydolności wielonarządowej i 1,2-25,5 godzin u pacjentów z niewydolnością wielonarządową.¹⁴

Właściwości farmakodynamiczne w populacjach szczególnych

Dzieci i młodzież

Średni czas wystąpienia działania bromku rokuronium po zastosowaniu dawki intubacyjnej 0,6 mg/kg masy ciała jest nieznacznie krótszy u niemowląt, małych dzieci i dzieci w porównaniu do dorosłych. Porównanie w obrębie grup wiekowych pacjentów pediatrycznych wykazało, że średni czas rozpoczęcia działania u noworodków i młodzieży wynosi 1,0 minutę i jest nieco dłuższy niż u niemowląt, małych dzieci i dzieci, u których wynosi odpowiednio 0,4, 0,6 i 0,8 minuty.¹⁵

Charakterystyczną cechą działania bromku rokuronium u dzieci jest krótszy czas trwania zwiotczenia i szybsze ustępowanie efektu w porównaniu do niemowląt i dorosłych. Porównując różne grupy wiekowe pacjentów pediatrycznych stwierdzono, że średni czas ponownego pojawienia się T3 był znacząco wydłużony u noworodków i niemowląt (wynosił odpowiednio 56,7 i 60,7 minut) w porównaniu do małych dzieci, dzieci i młodzieży (wynosił odpowiednio 45,3, 37,6 oraz 42,9 minut).¹⁶

* Dawka rokuronium podana przez 5 sekund.
** Obliczony od chwili zakończenia podawania dawki intubacyjnej rokuronium.
Dane przedstawione jako średnia (SD)

¹⁷

Pacjenci w podeszłym wieku oraz z zaburzeniami czynności wątroby i/lub dróg żółciowych i/lub niewydolnością nerek

U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i/lub dróg żółciowych i/lub niewydolnością nerek czas działania dawek podtrzymujących 0,15 mg bromku rokuronium/kg masy ciała może być nieznacznie wydłużony podczas znieczulenia enfluranem i izofluranem. W tych grupach pacjentów obserwuje się przedłużenie działania leku do około 20 minut w porównaniu do pacjentów bez zaburzeń czynności wydalniczej tych narządów poddawanych znieczuleniu dożylnemu (około 13 minut).¹⁸

Co istotne, nawet przy wielokrotnym dawkowaniu podtrzymującym w zalecanych dawkach, nie obserwowano kumulacji działania bromku rokuronium (nie występowało postępujące wydłużenie czasu działania).¹⁹

Zabiegi kardiochirurgiczne

U pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym zastosowanie bromku rokuronium w dawkach 0,6-0,9 mg/kg masy ciała wywołuje pewne zmiany hemodynamiczne, które jednak nie mają istotnego znaczenia klinicznego. W momencie wystąpienia pełnego zwiotczenia obserwowano zwiększenie częstości rytmu serca średnio o 9% oraz wzrost ciśnienia tętniczego krwi średnio o 16% w porównaniu z wartościami początkowymi.²⁰