Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Zyban

Produkt leczniczy Zyban (bupropion, 150 mg) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na profil bezpieczeństwa oraz potencjalne zagrożenia związane z jego stosowaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące ryzyka oraz zalecanych środków ostrożności dla personelu medycznego przepisującego ten lek.¹

Ryzyko napadów drgawkowych

Stosowanie bupropionu wiąże się z ryzykiem wystąpienia napadów drgawkowych zależnych od dawki. Przy maksymalnej zalecanej dawce dobowej produktu Zyban (300 mg/dobę) częstość występowania napadów drgawkowych wynosi około 0,1% (1/1000). Z tego powodu nie należy przekraczać zalecanych dawek leku.²

Ryzyko napadów drgawkowych zwiększa się u pacjentów z czynnikami predysponującymi obniżającymi próg drgawkowy. Zyban nie powinien być stosowany u takich pacjentów, chyba że potencjalna korzyść z przerwania palenia tytoniu przewyższa ryzyko wystąpienia napadu drgawkowego. W takich przypadkach należy rozważyć stosowanie zredukowanej dawki maksymalnie 150 mg/dobę.³

Każdy pacjent powinien zostać oceniony pod kątem występowania czynników predysponujących do napadów drgawkowych, które obejmują:⁴

• Równoczesne stosowanie innych produktów leczniczych obniżających próg pobudliwości drgawkowej (m.in. leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, przeciwmalaryczne, tramadol, teofilina, steroidy działające ogólnoustrojowo, chinolony, leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym). U pacjentów stosujących takie leki wraz z produktem Zyban należy rozważyć stosowanie dawki maksymalnie 150 mg/dobę.⁵
• Uzależnienie od alkoholu⁶
• Uraz głowy w wywiadzie⁷
• Cukrzyca leczona lekami hipoglikemizującymi lub insuliną⁸
• Stosowanie leków stymulujących lub zmniejszających apetyt⁹

W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego podczas leczenia produktem Zyban, należy natychmiast przerwać terapię i nie wznawiać jej.¹⁰

Interakcje lekowe

Interakcje farmakokinetyczne mogą prowadzić do zmiany stężenia bupropionu lub jego metabolitów w osoczu, co może nasilać działania niepożądane (np. suchość jamy ustnej, bezsenność, napady drgawkowe). Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu bupropionu i leków, które mogą indukować lub hamować jego metabolizm.¹¹

Bupropion hamuje metabolizm z udziałem enzymów cytochromu P450 2D6. Zaleca się zachowanie ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu bupropionu i leków metabolizowanych przez te enzymy.¹²

Wykazano, że leki hamujące aktywność CYP2D6 mogą powodować zmniejszenie stężenia endoksyfenu, będącego czynnym metabolitem tamoksyfenu. Z tego względu w trakcie leczenia tamoksyfenem należy unikać, jeśli to możliwe, stosowania bupropionu, który jest inhibitorem CYP2D6.¹³

Zaburzenia psychiczne

Podczas stosowania produktu Zyban zgłaszano występowanie objawów neuropsychiatrycznych, w szczególności objawów psychotycznych i maniakalnych, głównie u pacjentów z chorobami psychicznymi w wywiadzie.¹⁴

Należy pamiętać, że nastrój depresyjny może być objawem odstawienia nikotyny. Depresja, rzadko z towarzyszeniem myśli i zachowań samobójczych (w tym prób samobójczych), była zgłaszana u pacjentów podejmujących próbę przerwania palenia tytoniu. Objawy takie były również zgłaszane podczas leczenia produktem Zyban i zwykle występowały na wczesnym etapie terapii.¹⁵

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych wykazała zwiększone ryzyko myśli i zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat. Dlatego należy być świadomym możliwości wystąpienia znaczących objawów depresyjnych u pacjentów podejmujących próbę odzwyczajenia się od palenia i odpowiednio im doradzać.¹⁶

Badania na zwierzętach sugerują możliwość uzależnienia od bupropionu, jednakże badania skłonności do uzależnienia u ludzi oraz doświadczenie kliniczne wskazują na mały potencjał uzależniający tego leku.¹⁷

Reakcje nadwrażliwości

Leczenie produktem Zyban należy niezwłocznie przerwać, jeżeli u pacjenta wystąpiły objawy nadwrażliwości. Objawy mogą rozwijać się lub nawracać również po zaprzestaniu stosowania leku, dlatego konieczne jest odpowiednio długie leczenie objawowe (co najmniej jeden tydzień).¹⁸

Typowe objawy nadwrażliwości obejmują:¹⁹

• Wysypkę skórną, świąd, pokrzywkę lub ból w klatce piersiowej
• Cięższe reakcje mogą obejmować: obrzęk naczynioruchowy, duszność, skurcz oskrzeli, wstrząs anafilaktyczny, rumień wielopostaciowy lub zespół Stevensa-Johnsona
• Ból stawów, ból mięśni i gorączka mogą również wystąpić w połączeniu z wysypką i innymi objawami sugerującymi opóźnioną nadwrażliwość (objawy te mogą przypominać chorobę posurowiczą)

U większości pacjentów objawy nadwrażliwości złagodniały po przerwaniu leczenia bupropionem i rozpoczęciu leczenia lekami przeciwhistaminowymi lub kortykosteroidami, a z czasem ustąpiły.²⁰

Nadciśnienie tętnicze

Podczas stosowania bupropionu, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z nikotynową terapią zastępczą, zgłaszano przypadki nadciśnienia tętniczego, niekiedy ciężkiego i wymagającego natychmiastowego leczenia. Dotyczyło to zarówno pacjentów z wcześniej występującym nadciśnieniem, jak i pacjentów bez nadciśnienia w wywiadzie.²¹

Przed rozpoczęciem leczenia bupropionem należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego i następnie regularnie je monitorować, szczególnie u pacjentów z wcześniej rozpoznanym nadciśnieniem. Należy rozważyć przerwanie leczenia produktem Zyban, jeśli obserwowane będzie klinicznie znaczące zwiększenie ciśnienia krwi.²²

Badania kliniczne sugerują, że większy wskaźnik przerwania palenia tytoniu może być osiągany dzięki skojarzonemu zastosowaniu produktu Zyban z terapią nikotynozastępczą w formie systemu przezskórnego uwalniania nikotyny (NTS). Jednakże w grupie stosującej terapię skojarzoną odnotowano większy wskaźnik występowania nadciśnienia tętniczego wymagającego leczenia.²³

Jeśli stosowana jest skojarzona terapia bupropionem z systemem przezskórnego uwalniania nikotyny (NTS), zaleca się:²⁴

• Zachowanie szczególnej ostrożności
• Kontrolowanie ciśnienia tętniczego krwi w odstępach tygodniowych
• Zapoznanie się z ChPL odpowiedniego produktu NTS przed wprowadzeniem leczenia skojarzonego

Zespół Brugadów

Bupropion może spowodować ujawnienie zespołu Brugadów – rzadkiej, uwarunkowanej genetycznie choroby dotyczącej kanałów sodowych serca. Charakterystycznymi cechami w EKG są: uniesienie odcinka ST oraz nieprawidłowości załamka T w prawych odprowadzeniach przedsercowych. Stan ten może prowadzić do zatrzymania akcji serca i/lub nagłej śmierci.²⁵

Należy zachować ostrożność u pacjentów z zespołem Brugadów lub z czynnikami ryzyka, takimi jak zatrzymanie akcji serca lub przypadek nagłej śmierci w wywiadzie rodzinnym.²⁶

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Dotychczasowe doświadczenie kliniczne nie wykazało różnic w tolerancji leku pomiędzy pacjentami w podeszłym wieku a innymi dorosłymi pacjentami. Jednakże nie można wykluczyć większej wrażliwości u niektórych pacjentów w podeszłym wieku, dlatego zalecana dawka bupropionu w tej grupie pacjentów wynosi 150 mg podawane raz na dobę.²⁷

Zaburzenia czynności wątroby

Bupropion jest w znacznym stopniu metabolizowany w wątrobie do czynnych metabolitów, które dalej są metabolizowane. Nie obserwowano statystycznie istotnych różnic w farmakokinetyce bupropionu u pacjentów z łagodną i umiarkowaną marskością wątroby w porównaniu do zdrowych ochotników, jednak stężenie bupropionu w osoczu było bardzo zróżnicowane u poszczególnych pacjentów.²⁸

Zyban należy stosować ostrożnie u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Zalecana dawka w tej grupie chorych wynosi 150 mg podawana raz na dobę.²⁹

Wszyscy pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby powinni być ściśle monitorowani ze względu na możliwość wystąpienia objawów niepożądanych (np. bezsenność, suchość jamy ustnej, napady drgawkowe), które mogą wskazywać na duże stężenia leku lub jego metabolitów w organizmie.³⁰

Zaburzenia czynności nerek

Bupropion w postaci metabolitów wydalany jest głównie z moczem. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zalecana dawka bupropionu wynosi 150 mg podawana raz na dobę, ponieważ lek i jego czynne metabolity mogą kumulować się w organizmie w stopniu większym niż zwykle.³¹

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek powinni być ściśle monitorowani ze względu na możliwość wystąpienia objawów niepożądanych, które mogą wskazywać na duże stężenia leku lub jego metabolitów w organizmie.³²

Wpływ na wyniki badań moczu

Ze względu na budowę chemiczną podobną do amfetaminy, bupropion może wpływać na wyniki niektórych szybkich testów na obecność narkotyków w moczu, dając fałszywie dodatnie wyniki, zwłaszcza dla pochodnych amfetaminy. Wynik dodatni powinien zostać potwierdzony bardziej swoistą metodą diagnostyczną.³³

Niewłaściwe drogi podania

Produkt Zyban jest przeznaczony wyłącznie do przyjmowania doustnego. Zgłaszano przypadki inhalacji rozkruszonych tabletek lub przyjęcia rozpuszczonego bupropionu w postaci iniekcji, co może prowadzić do gwałtownego uwalniania i szybszego wchłaniania leku oraz potencjalnego przedawkowania.³⁴

Zgłaszano przypadki napadów drgawkowych i/lub zgonów po przyjęciu bupropionu donosowo lub we wstrzyknięciu pozajelitowym.³⁵

Zespół serotoninowy

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano występowanie zespołu serotoninowego (stanu potencjalnie zagrażającego życiu) w przypadku jednoczesnego stosowania produktu Zyban z lekami serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI).³⁶

Jeśli jednoczesne leczenie innymi lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zalecana jest uważna obserwacja pacjenta, szczególnie podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki.³⁷

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:³⁸

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, halucynacje, śpiączka)
• Dysfunkcję układu autonomicznego (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. nadrefleksja, brak koordynacji, sztywność)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. mdłości, wymioty, biegunka)

Jeśli podejrzewa się wystąpienie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zakończenie leczenia w zależności od ciężkości objawów.³⁹