Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Trittico CR

Trittico CR to lek zawierający chlorowodorek trazodonu dostępny w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu w dawkach 75 mg oraz 150 mg. Stosowanie tego leku wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i szczególnych środków ostrożności, które pozwolą zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz zapewnić bezpieczne i skuteczne leczenie.¹

Ograniczenia wiekowe

Trazodon nie powinien być stosowany u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. Badania kliniczne przeprowadzone w tej grupie wiekowej wykazały zwiększone ryzyko myśli i zachowań samobójczych oraz wrogości (agresywność, negacja, złość) w porównaniu z placebo. Dodatkowo brak jest długoterminowych badań oceniających bezpieczeństwo stosowania trazodonu pod kątem wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój procesów poznawczych i behawioralnych w tej grupie pacjentów.²

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania trazodonu, gdyż w tej grupie częściej może wystąpić hipotonia ortostatyczna, senność lub inne objawy związane z działaniem cholinolitycznym leku. Ryzyko działań niepożądanych wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu innych leków psychotropowych lub obniżających ciśnienie tętnicze. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia efektu addytywnego oraz obecność innych czynników ryzyka, jak choroby współistniejące. Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o możliwości wystąpienia takich reakcji oraz o konieczności monitorowania stanu pacjenta po rozpoczęciu leczenia, a także po każdej zmianie dawkowania.³

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia i prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁴

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący znaczne skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia, gdyż należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli lub prób samobójczych i powinni być poddani ścisłej obserwacji podczas terapii.⁵

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.⁶

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle monitorować stan pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjenci i ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o konieczności zwracania uwagi na objawy klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – o konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem.⁷

Aby ograniczyć ryzyko zachowań samobójczych, szczególnie w początkowym okresie leczenia, zaleca się przepisywanie pacjentowi podczas wizyty jedynie ograniczonych ilości leku Trittico CR.⁸

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Zaleca się ostrożne dawkowanie i regularną kontrolę pacjentów z następującymi schorzeniami:⁹

• Padaczka – szczególnie należy unikać gwałtownego zwiększania lub zmniejszania dawki trazodonu¹⁰
• Niewydolność wątroby lub nerek, zwłaszcza ciężka¹¹
• Choroby serca, takie jak dusznica bolesna, zaburzenia przewodnictwa, blok przedsionkowo-komorowy różnego stopnia, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego¹²
• Nadczynność gruczołu tarczowego¹³
• Zaburzenia oddawania moczu, takie jak rozrost gruczołu krokowego – pomimo że trazodon wywiera jedynie nieznaczne działanie cholinolityczne¹⁴
• Ostra jaskra z wąskim kątem, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe – pomimo że trazodon wywiera tylko nieznaczne działanie cholinolityczne¹⁵

Inne ważne ostrzeżenia

Leczenie trazodonem należy przerwać w przypadku wystąpienia u pacjenta żółtaczki.¹⁶

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi chorobami psychotycznymi może prowadzić do nasilenia objawów psychotycznych. Mogą nasilać się myśli paranoidalne. Podczas leczenia trazodonem pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną epizod depresyjny może przejść w epizod manii. W takim przypadku trazodon należy odstawić.¹⁷

Podczas jednoczesnego stosowania trazodonu z innymi substancjami o działaniu serotoninergicznym, w tym innymi lekami przeciwdepresyjnymi (m.in. trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, selektywnymi i nieselektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitorami monoaminooksydazy) oraz lekami neuroleptycznymi odnotowano interakcje w postaci wystąpienia zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego. Donoszono też o przypadkach złośliwego zespołu neuroleptycznego zakończonych zgonem w następstwie jednoczesnego stosowania neuroleptyków.¹⁸

Ponieważ agranulocytoza może klinicznie przejawiać się objawami grypopodobnymi, bólem gardła i gorączką, zaleca się w razie wystąpienia takich objawów wykonanie badania morfologii krwi.¹⁹

Ryzyko hipotonii

U pacjentów stosujących trazodon odnotowano występowanie hipotonii, włącznie z hipotonią ortostatyczną i omdleniami. Podczas jednoczesnego stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze i trazodonu może zachodzić konieczność zmniejszenia dawki leku hipotensyjnego.²⁰

Ryzyko krwawień

Zaleca się ostrożność u pacjentów przyjmujących leki serotoninergiczne, takie jak trazodon, jednocześnie z lekami przeciwzakrzepowymi i (lub) przeciwpłytkowymi oraz u pacjentów ze znaną skłonnością do krwawień.²¹

Zakończenie leczenia

Kończąc leczenie trazodonem, zwłaszcza stosowanym długotrwale, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki aż do całkowitego odstawienia leku, aby zminimalizować wystąpienie objawów odstawienia w postaci nudności, bólu głowy i złego samopoczucia.²²

Brak dowodów na uzależniające działanie chlorowodorku trazodonu.²³

Wpływ na odstęp QT

Tak jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, bardzo rzadko odnotowano wydłużenie odstępu QT po stosowaniu trazodonu. Zaleca się zachowanie ostrożności, gdy trazodon jest stosowany jednocześnie z produktami leczniczymi o znanym działaniu wydłużającym odstęp QT. Należy zachować ostrożność, stosując trazodon u pacjentów ze zdiagnozowanymi chorobami krążenia, w tym z chorobami związanymi z wydłużeniem odstępu QT.²⁴

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Silne inhibitory CYP3A4 mogą zwiększać stężenie trazodonu w surowicy.²⁵

Ryzyko priapizmu

Tak jak w przypadku innych leków alfa-adrenolitycznych, trazodon bardzo rzadko wiązano z występowaniem priapizmu. Priapizm można leczyć, wstrzykując do ciał jamistych penisa lek alfa-adrenomimetyczny, np. adrenalinę lub metaraminol. Znane są doniesienia o priapizmie spowodowanym stosowaniem trazodonu, wymagającym interwencji chirurgicznej lub prowadzącym do trwałej dysfunkcji seksualnej. W przypadku podejrzenia takiego działania niepożądanego należy niezwłocznie odstawić lek.²⁶

Stopniowe zwiększanie dobowej dawki leku, aż do maksymalnej zalecanej, zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.²⁷

Wpływ na wyniki badania moczu

W immunologicznych badaniach przesiewowych wykonywanych w celu wykrycia obecności narkotyków w moczu, reakcja metabolitu trazodonu meta-chlorofenylpiperazyny (m-CPP) o strukturze podobnej do metylenodioksymetamfenaminy (MDMA, ekstazy), może powodować fałszywie dodatnie wyniki dla amfetaminy. W takich przypadkach wyniku „dodatniego” nie należy uznawać za rozstrzygający. Wynik badania przesiewowego należy potwierdzić, wykonując dodatkowe badanie metodą spektrometrii mas lub metodą chromatografii cieczowej – tandemowej spektrometrii mas (LC MS/MS).²⁸

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Lek Trittico CR zawiera sacharozę, dlatego pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁹ Każda tabletka Trittico CR 75 mg zawiera 42 mg sacharozy, a tabletka 150 mg zawiera 84 mg sacharozy.³⁰