Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tramadolu

Produkt leczniczy Tramal Retard wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na profil farmakologiczny oraz potencjalne ryzyko związane z leczeniem. Stosowanie produktu powinno być poprzedzone dokładną analizą stanu klinicznego pacjenta oraz monitorowaniem jego reakcji na leczenie¹.

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Tramal Retard należy stosować z wyjątkową ostrożnością w następujących przypadkach:²

• Pacjenci z uzależnieniem od opioidów
• Pacjenci po urazie głowy
• Pacjenci we wstrząsie
• Pacjenci z zaburzeniami świadomości niejasnego pochodzenia
• Pacjenci z zaburzeniami oddechowymi lub zaburzeniami czynności ośrodka oddechowego
• Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym
• Pacjenci ze zwiększoną wrażliwością na leki opioidowe³

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających

Jednoczesne stosowanie tramadolu z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne substancje, stwarza poważne zagrożenia dla pacjenta. Taka kombinacja może prowadzić do:⁴

• Nadmiernego uspokojenia – stan obniżonej czujności i spowolnienia reakcji
• Depresji oddechowej – niebezpieczne spowolnienie lub spłycenie oddechu
• Śpiączki – głębokiego zaburzenia świadomości
• Śmierci – w najcięższych przypadkach

Ze względu na powyższe zagrożenia, jednoczesne przepisywanie tramadolu z lekami uspokajającymi powinno być ograniczone do sytuacji, gdy alternatywne opcje terapeutyczne nie są możliwe. Jeżeli konieczne jest jednoczesne stosowanie tych leków, należy:⁵

1. Rozważyć zmniejszenie dawki jednego lub obu środków
2. Ograniczyć czas jednoczesnego leczenia do niezbędnego minimum
3. Ściśle monitorować stan pacjenta pod kątem objawów depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia
4. Poinformować pacjentów i ich opiekunów o potencjalnych objawach niepożądanych⁶

Zaburzenia oddychania

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zahamowaną czynnością ośrodka oddechowego, jednocześnie stosujących leki hamujące czynność OUN, lub przyjmujących dawki tramadolu większe niż zalecane. W tych przypadkach istnieje podwyższone ryzyko zahamowania oddychania.⁷

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Opioidy, w tym tramadol, mogą powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, szczególnie centralny bezdech senny (CBS) oraz niedotlenienie podczas snu. Ryzyko wystąpienia CBS wzrasta proporcjonalnie do dawki opioidu. U pacjentów cierpiących na CBS należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.⁸

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe, w tym tramadol, mogą czasem powodować przemijającą niewydolność nadnerczy. Stan ten wymaga monitorowania i w razie potrzeby leczenia zastępczego glikokortykosteroidami. Objawy niewydolności nadnerczy obejmują:⁹

• Silny ból brzucha
• Nudności i wymioty
• Niskie ciśnienie krwi
• Znaczne zmęczenie
• Zmniejszony apetyt
• Zmniejszenie masy ciała

Zespół serotoninowy

U pacjentów przyjmujących tramadol w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym odnotowano przypadki zespołu serotoninowego – stanu mogącego zagrażać życiu.¹⁰

W przypadku jednoczesnego stosowania tramadolu z lekami serotoninergicznymi:¹¹

• Zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie w początkowym okresie leczenia
• Należy monitorować stan pacjenta podczas zwiększania dawki

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹²

• Zmiany stanu psychicznego (pobudzenie, splątanie, halucynacje)
• Niestabilność autonomiczną (wahania ciśnienia krwi, tachykardia, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (drżenie, sztywność, mioklonie)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka)

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, w zależności od nasilenia objawów. Odstawienie leków serotoninergicznych zwykle prowadzi do szybkiej poprawy stanu pacjenta.¹³

Drgawki

U pacjentów leczonych tramadolem, nawet w zalecanych dawkach, mogą wystąpić drgawki. Ryzyko to wzrasta przy przekroczeniu maksymalnej zalecanej dawki dobowej (400 mg). Tramadol może również zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek u pacjentów przyjmujących równocześnie inne leki obniżające próg drgawkowy.¹⁴

Pacjenci z padaczką w wywiadzie oraz osoby podatne na występowanie drgawek pochodzenia mózgowego powinni być leczeni tramadolem wyłącznie wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne.¹⁵

Tolerancja i zaburzenia związane z używaniem opioidów

Wielokrotne podawanie tramadolu może prowadzić do rozwoju:¹⁶

• Tolerancji – zmniejszenia skuteczności leku przy tej samej dawce
• Uzależnienia fizycznego i psychicznego
• Zaburzeń wywołanych używaniem opioidów (OUD)

Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju OUD to:¹⁷

• Stosowanie większych dawek
• Dłuższy czas leczenia
• Obecność w wywiadzie osobistym lub rodzinnym zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych
• Aktualne palenie tytoniu
• Współistniejące choroby psychiczne (np. głęboka depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości)

Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie tramadolu może prowadzić do przedawkowania i/lub zgonu.¹⁸

Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia tramadolem należy:¹⁹

1. Uzgodnić z pacjentem cele leczenia
2. Ustalić plan zakończenia stosowania leku
3. Informować pacjenta o zagrożeniach i objawach OUD
4. Zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów OUD

Konieczne jest stałe monitorowanie pacjenta w celu wykrycia objawów poszukiwania leków, takich jak zbyt wczesne prośby o uzupełnienie leków. Należy również regularnie weryfikować jednocześnie stosowane opioidy i leki psychoaktywne. W przypadku wystąpienia objawów OUD, wskazana jest konsultacja ze specjalistą od uzależnień.²⁰

Gdy leczenie tramadolem nie jest już konieczne, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki w celu uniknięcia objawów odstawiennych.²¹

Należy zaznaczyć, że tramadol nie jest odpowiedni do stosowania w terapii substytucyjnej u pacjentów uzależnionych od opioidów. Mimo że tramadol jest agonistą receptorów opioidowych, nie znosi on objawów odstawiennych morfiny.²²

Zawartość laktozy

Tramal Retard zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z:²³

• Rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy
• Niedoborem laktazy (typu Lapp)
• Zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy

Metabolizm z udziałem CYP2D6

Tramadol jest metabolizowany przez enzym wątrobowy CYP2D6. Efektywność leczenia może być uzależniona od profilu metabolicznego pacjenta:²⁴

• Pacjenci z niedoborem enzymu CYP2D6 – mogą nie uzyskać odpowiedniego działania przeciwbólowego (dotyczy to nawet 7% populacji kaukaskiej)
• Pacjenci z wyjątkowo szybkim metabolizmem – są narażeni na ryzyko rozwoju objawów toksyczności opioidów nawet przy standardowych dawkach²⁵

Objawy toksyczności opioidów mogą obejmować:²⁶

• Splątanie
• Senność
• Płytki oddech
• Zwężenie źrenic
• Nudności i wymioty
• Zaparcie
• Brak łaknienia

W ciężkich przypadkach może dojść do depresji krążeniowo-oddechowej zagrażającej życiu, a bardzo rzadko do zgonu.²⁷

Zastosowanie u dzieci

Stosowanie po zabiegach chirurgicznych

Odnotowano rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane u dzieci otrzymujących tramadol po zabiegach chirurgicznych, szczególnie po usunięciu migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego. Podawanie tramadolu u dzieci w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego wymaga zachowania najwyższej ostrożności i dokładnego monitorowania pacjenta pod kątem objawów toksyczności opioidów, w tym depresji oddechowej.²⁸

Dzieci z zaburzeniami oddychania

Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci z osłabioną czynnością oddechową, szczególnie w następujących przypadkach:²⁹

• Dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi
• Dzieci z ciężkimi chorobami serca
• Dzieci z ciężkimi chorobami układu oddechowego
• Dzieci z zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc
• Dzieci z wielokrotnymi urazami
• Dzieci po rozległych zabiegach chirurgicznych

Wszystkie powyższe czynniki mogą nasilać objawy toksyczności opioidów u pediatrycznych pacjentów.³⁰