Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Toramat

Leczenie topiramatem wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń oraz działań niepożądanych, które mogą wystąpić podczas terapii. Właściwe monitorowanie pacjenta i zastosowanie odpowiednich środków ostrożności może znacząco zmniejszyć ryzyko komplikacji.¹

Odstawienie leku i monitorowanie napadów padaczkowych

W przypadkach wymagających szybkiego odstawienia topiramatu ze względów medycznych, pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską. Należy pamiętać, że podczas terapii topiramatem może dojść do zwiększenia częstości napadów padaczkowych lub pojawienia się nowych ich rodzajów. Zjawisko to może wynikać z kilku przyczyn, m.in. zastosowania zbyt dużej dawki leku, zmniejszenia stężenia we krwi innych jednocześnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych, postępu choroby podstawowej lub wystąpienia efektu paradoksalnego.²

Odpowiednie nawodnienie organizmu

Podczas stosowania topiramatu kluczowe znaczenie ma utrzymanie odpowiedniego nawodnienia organizmu. Prawidłowe nawodnienie spełnia dwie istotne funkcje profilaktyczne: zmniejsza ryzyko rozwoju kamicy nerkowej oraz redukuje prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych związanych z przegrzaniem organizmu, szczególnie podczas wysiłku fizycznego lub ekspozycji na wysokie temperatury otoczenia.³

Program zapobiegania ciąży i ryzyko teratogenne

Topiramat wykazuje udowodnione działanie teratogenne. Podawanie leku kobietom w ciąży może prowadzić do poważnych wad wrodzonych i zahamowania wzrostu płodu. Istnieją również dane sugerujące możliwość zwiększonego ryzyka zaburzeń neurorozwojowych u dzieci narażonych na działanie topiramatu w życiu płodowym, choć nie wszystkie badania potwierdzają to zwiększone ryzyko.⁴

Postępowanie u kobiet w wieku rozrodczym

Przed rozpoczęciem leczenia topiramatem u kobiet w wieku rozrodczym obowiązkowe jest wykonanie testu ciążowego. Niezbędne jest również kompleksowe poinformowanie pacjentki o ryzyku związanym ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży. W przypadku planowania ciąży przez pacjentkę konieczna jest konsultacja specjalistyczna w celu omówienia zmiany na alternatywne metody leczenia przed odstawieniem antykoncepcji. Pacjentka musi być świadoma konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku zajścia w ciążę lub podejrzenia ciąży.⁵

Postępowanie u dziewczynek

Lekarze przepisujący topiramat dziewczynkom muszą upewnić się, że ich rodzice/opiekunowie rozumieją potrzebę skontaktowania się ze specjalistą, gdy u dziecka wystąpi pierwsza miesiączka. Zarówno pacjentka, jak i rodzice/opiekunowie, powinni wówczas otrzymać wyczerpującą informację o ryzyku ekspozycji płodu na topiramat oraz o konieczności zastosowania wysoce skutecznej antykoncepcji tak szybko, jak będzie to konieczne. W tym momencie należy ponownie ocenić potrzebę kontynuacji leczenia topiramatem i rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne.⁶

Dla personelu medycznego i pacjentek (lub rodziców/opiekunów) dostępne są materiały edukacyjne dotyczące tych środków bezpieczeństwa. Poradnik dla pacjentki należy przekazać wszystkim kobietom w wieku rozrodczym i stosującym topiramat oraz rodzicom/opiekunom dziewczynek. Do opakowania produktu leczniczego Toramat dołączona jest karta pacjenta.⁷

Zaburzenia termoregulacji i zmniejszona potliwość

Podczas stosowania topiramatu zgłaszano przypadki zmniejszonego pocenia. Ta hipohidroza wymaga szczególnej uwagi, ponieważ zmniejszona zdolność do pocenia się w połączeniu ze zwiększoną temperaturą ciała stanowi poważne zagrożenie, zwłaszcza dla małych dzieci narażonych na działanie wysokich temperatur otoczenia. W takich przypadkach istnieje ryzyko poważnych zaburzeń termoregulacji, mogących prowadzić do stanów zagrożenia życia.⁸

Zaburzenia psychiczne i ryzyko samobójcze

Zaburzenia nastroju i depresja

W trakcie terapii topiramatem obserwowano zwiększoną częstość występowania zaburzeń nastroju i depresji. Z tego względu wskazane jest monitorowanie stanu psychicznego pacjentów podczas całego okresu leczenia.⁹

Myśli i zachowania samobójcze

U pacjentów leczonych lekami przeciwpadaczkowymi, w tym topiramatem, zgłaszano występowanie myśli lub zachowań samobójczych. Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych leków przeciwpadaczkowych z kontrolą placebo wykazała niewielkie zwiększenie ryzyka częstości występowania zachowań i myśli samobójczych. Mechanizm tego zjawiska pozostaje nieznany.¹⁰

W badaniach klinicznych z podwójną ślepą próbą zdarzenia samobójcze związane z przyjmowaniem topiramatu (myśli samobójcze, próby samobójcze i rzeczywiste samobójstwa) występowały z częstością 0,5% (u 46 z 8652 leczonych pacjentów), co stanowiło prawie 3-krotnie wyższą wartość w porównaniu z placebo (0,2%; u 8 z 4045 leczonych pacjentów). Z tego powodu konieczna jest wnikliwa obserwacja pacjentów pod kątem wystąpienia myśli lub objawów zachowań samobójczych oraz, w razie ich wystąpienia, rozważenie zastosowania odpowiedniego leczenia.¹¹

Ciężkie reakcje skórne

U pacjentów otrzymujących topiramat zgłaszano przypadki wystąpienia ciężkich reakcji skórnych, takich jak zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczna nekroliza naskórka (TEN). Pacjenci powinni zostać poinformowani o objawach tych potencjalnie zagrażających życiu powikłań. W przypadku podejrzenia SJS lub TEN należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Toramat.¹²

Kamica nerkowa

U pacjentów stosujących topiramat istnieje podwyższone ryzyko tworzenia się kamieni nerkowych, szczególnie u osób z predyspozycjami do kamicy nerkowej. Może to prowadzić do takich objawów jak kolka nerkowa, ból nerek lub ból w boku. Czynnikami zwiększającymi ryzyko są:¹³

• Wcześniejsze występowanie kamieni nerkowych
• Kamica nerkowa w wywiadzie rodzinnym
• Hiperkalciuria

Żaden z powyższych czynników nie pozwala jednoznacznie przewidzieć wystąpienia kamicy nerkowej podczas leczenia topiramatem. Ryzyko to może być dodatkowo zwiększone u pacjentów przyjmujących inne produkty lecznicze sprzyjające powstawaniu kamieni nerkowych.¹⁴

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≤ 70 ml/min) należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania topiramatu, ponieważ klirens osoczowy i nerkowy leku jest u tych pacjentów zmniejszony. Szczegółowe zalecenia dotyczące dawkowania w tej grupie pacjentów znajdują się w punkcie 4.2 charakterystyki produktu leczniczego.¹⁵

Zaburzenia czynności wątroby

Również u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby topiramat należy stosować z zachowaniem ostrożności, ponieważ klirens leku może być zmniejszony.¹⁶

Zaburzenia okulistyczne

Ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra z zamkniętym kątem przesączania

U pacjentów przyjmujących topiramat obserwowano wystąpienie zespołu składającego się z nagłej krótkowzroczności związanej z wtórną jaskrą z zamkniętym kątem przesączania. Objawy obejmują:¹⁷

• Nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• Ból gałki ocznej

W badaniu okulistycznym można stwierdzić:¹⁸

• Krótkowzroczność
• Spłycenie przedniej komory oka
• Przekrwienie gałki ocznej (zaczerwienienie)
• Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe
• Rozszerzenie źrenic (może występować lub nie)

Powyższym objawom może towarzyszyć wysięk nadrzęskowy (nad ciałkiem rzęskowym), powodujący przesunięcie do przodu soczewki i tęczówki, z wtórnym zamknięciem kąta przesączania. Objawy zwykle pojawiają się w ciągu 1 miesiąca od rozpoczęcia leczenia topiramatem.¹⁹

W przeciwieństwie do pierwotnej jaskry z wąskim kątem przesączania, która występuje rzadko u pacjentów poniżej 40 roku życia, jaskrę wtórną z zamkniętym kątem przesączania związaną z leczeniem topiramatem obserwowano zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.²⁰

Leczenie obejmuje przerwanie stosowania topiramatu tak szybko, jak to jest klinicznie możliwe według oceny lekarza prowadzącego, oraz zastosowanie terapii zmniejszającej ciśnienie wewnątrzgałkowe. Działania te zwykle prowadzą do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego.²¹

Nieleczone podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, niezależnie od etiologii, może prowadzić do poważnych następstw, w tym całkowitej utraty wzroku.²²

Zaburzenia pola widzenia

U pacjentów otrzymujących topiramat zgłaszano zaburzenia pola widzenia niezależnie od tego, czy występował wzrost ciśnienia śródgałkowego. W badaniach klinicznych większość tych zdarzeń ustępowała po przerwaniu leczenia topiramatem. Jeśli w jakimkolwiek momencie stosowania topiramatu wystąpią zaburzenia pola widzenia, należy rozważyć przerwanie leczenia tym lekiem.²³

Kwasica metaboliczna i jej następstwa

Podczas leczenia topiramatem może wystąpić hiperchloremiczna kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową (tj. zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy poniżej dolnej granicy normy przy braku zasadowicy oddechowej). Zjawisko to jest spowodowane hamującym działaniem topiramatu na aktywność anhydrazy węglanowej w nerkach.²⁴

Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy może wystąpić zarówno na początku leczenia, jak i w późniejszym okresie terapii. Zmniejszenie to jest na ogół niewielkie do umiarkowanego (średnio wynosi 4 mmol/l u dorosłych po dawkach 100 mg na dobę lub większych oraz około 6 mg/kg mc. na dobę u dzieci). Rzadko zdarza się, aby u pacjentów stężenie wodorowęglanów zmniejszyło się poniżej 10 mmol/l.²⁵

Należy pamiętać, że niektóre stany chorobowe lub procedury lecznicze mogą dodatkowo, oprócz samego topiramatu, wpływać na zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Do takich stanów należą:²⁶

• Choroba nerek
• Ciężkie choroby układu oddechowego
• Stan padaczkowy
• Biegunka
• Operacja chirurgiczna
• Dieta ketogenna
• Niektóre produkty lecznicze

Następstwa przewlekłej kwasicy metabolicznej

Przewlekła, nieleczona kwasica metaboliczna może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych:²⁷

• Zwiększone ryzyko kamicy nerkowej i nefrokalcynozy
• Osteopenia (zmniejszenie gęstości mineralnej kości)

U dzieci przewlekła kwasica metaboliczna może dodatkowo spowolnić tempo wzrostu. Należy podkreślić, że wpływ topiramatu na rozwój kośćca nie został w sposób systematyczny zbadany w populacji dorosłych. U dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 15 lat przeprowadzono tylko otwarte badanie trwające jeden rok.²⁸

Monitorowanie i postępowanie w kwasicy metabolicznej

Zależnie od współistniejących predyspozycji, podczas leczenia topiramatem zaleca się właściwą ocenę obejmującą oznaczanie stężenia wodorowęglanów w surowicy. W przypadku wystąpienia objawów sugerujących kwasicę metaboliczną (np. głęboki oddech Kussmaula, duszność, jadłowstręt, nudności, wymioty, nadmierne zmęczenie, częstoskurcz lub zaburzenia rytmu serca), zaleca się oznaczenie stężenia wodorowęglanów w osoczu.²⁹

Jeśli kwasica metaboliczna wystąpi, a jej objawy utrzymują się, lekarz powinien rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia topiramatem (stosując stopniowe zmniejszanie dawki).³⁰

Należy zachować szczególną ostrożność stosując topiramat u pacjentów z jednocześnie występującymi innymi jednostkami chorobowymi lub u których stosuje się leczenie stanowiące czynnik ryzyka kwasicy metabolicznej.³¹

Zaburzenia funkcji poznawczych

Zaburzenia funkcji poznawczych w padaczce mają złożone podłoże i mogą wynikać zarówno z etiologii samej padaczki, jak i z leczenia przeciwpadaczkowego. U osób dorosłych leczonych topiramatem opisywano przypadki zaburzeń funkcji poznawczych, które wymagały zmniejszenia dawki lub przerwania leczenia. Należy jednak podkreślić, że brak jest wystarczających badań dotyczących wpływu topiramatu na procesy poznawcze u dzieci, co wymaga dalszych badań w tej grupie wiekowej.³²

Hiperamonemia i encefalopatia

Podczas leczenia topiramatem zgłaszano przypadki hiperamonemii z encefalopatią lub bez jej objawów. Ryzyko wystąpienia hiperamonemii jest zależne od dawki topiramatu. Zaburzenie to zgłaszano częściej, gdy topiramat był stosowany jednocześnie z kwasem walproinowym.³³

U pacjentów, u których wystąpi niewyjaśniony letarg lub zmiany stanu psychicznego związane z monoterapią lub terapią skojarzoną topiramatem, należy rozważyć możliwość wystąpienia encefalopatii związanej z hiperamonemią i zaleca się pomiar stężenia amoniaku.³⁴

Stan odżywienia pacjenta

U niektórych pacjentów przyjmujących topiramat może wystąpić zmniejszenie masy ciała. Zaleca się regularne monitorowanie masy ciała u wszystkich pacjentów otrzymujących ten lek. W przypadku stwierdzenia zmniejszenia masy ciała podczas terapii można rozważyć zastosowanie diety uzupełniającej lub zwiększenie ilości spożywanego pokarmu.³⁵

Nietolerancja laktozy

Produkt leczniczy Toramat zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:³⁶

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁷

Ponadto produkt leczniczy Toramat w dawce 50 mg zawiera żółcień pomarańczową, która może powodować reakcje alergiczne.^{38 39}

Butelka z produktem zawiera środek pochłaniający wilgoć, którego nie wolno połykać.⁴⁰

Zawartość sodu

Każda tabletka Toramat zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg), więc produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴¹