Wpływ topiramatu na płodność, ciążę i laktację

Topiramat, jako lek przeciwpadaczkowy (LPP), wymaga szczególnej uwagi w kontekście jego stosowania u kobiet w wieku rozrodczym, planujących ciążę, będących w ciąży lub karmiących piersią. Lekarz powinien przekazać pacjentce kompleksowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń związanych z terapią oraz odpowiednich zasad postępowania w zależności od wskazania, w jakim lek jest stosowany. ¹

Ogólne ryzyko związane z padaczką i lekami przeciwpadaczkowymi

Podczas konsultacji z pacjentką należy kompleksowo omówić zarówno ryzyko związane z nieleczoną padaczką, jak i potencjalne zagrożenia wynikające ze stosowania leków przeciwpadaczkowych. Istotne jest, aby pacjentka rozumiała, że nagłe przerwanie terapii przeciwpadaczkowej może prowadzić do przełomowych napadów, stanowiących zagrożenie zarówno dla niej, jak i dla płodu. ²

Jeżeli jest to możliwe, należy preferować monoterapię, ponieważ leczenie skojarzone wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych w porównaniu do terapii pojedynczym lekiem przeciwpadaczkowym. ³

Teratogenność topiramatu

Topiramat wykazuje działanie teratogenne potwierdzone w badaniach na modelach zwierzęcych (myszy, szczury, króliki). U szczurów stwierdzono przenikanie leku przez barierę łożyskową. Podobne zjawisko obserwuje się u ludzi – topiramat przenika przez łożysko, a jego stężenia we krwi pępowinowej są porównywalne do stężeń we krwi matki. ⁴

Wrodzone wady rozwojowe i zahamowanie wzrostu płodu

Dane kliniczne z rejestrów ciążowych wskazują, że u dzieci narażonych na działanie topiramatu w monoterapii w okresie prenatalnym występuje zwiększone ryzyko wrodzonych wad rozwojowych oraz zahamowania wzrostu płodu. ⁵

Podczas pierwszego trymestru ciąży szczególnie istotne jest zwiększone ryzyko pojawienia się wrodzonych wad rozwojowych, wśród których najczęściej wymienia się:

• rozszczep wargi/podniebienia
• spodziectwo
• anomalie dotyczące różnych części ciała

⁶

Rejestr ciąż NAAED wskazuje na około 3-krotnie częstsze występowanie dużych wad wrodzonych (4,3%) u dzieci narażonych na topiramat w monoterapii w porównaniu z grupą kontrolną nieprzyjmującą leków przeciwpadaczkowych (1,4%). Obserwacyjny rejestr populacyjny z krajów skandynawskich potwierdził te obserwacje, wykazując 2-3-krotnie większą częstość występowania poważnych wad wrodzonych (do 9,5%) w porównaniu z grupą referencyjną (3,0%). ⁷

Dodatkowo, dane z badań wskazują na zwiększone ryzyko działania teratogennego związanego ze stosowaniem leków przeciwpadaczkowych w terapii skojarzonej w porównaniu z monoterapią. To ryzyko jest zależne od dawki i obserwowane jest po zastosowaniu wszystkich dawek topiramatu. ⁸

Należy również poinformować pacjentki, że jeśli kobieta leczona topiramatem urodziła dziecko z wadą wrodzoną, ryzyko wystąpienia wad wrodzonych jest zwiększone w kolejnych ciążach, jeśli nadal będzie przyjmować topiramat. ⁹

Wpływ na urodzeniową masę ciała

U dzieci matek otrzymujących topiramat stwierdzono zwiększoną częstość występowania małej urodzeniowej masy ciała (<2500 gramów) w porównaniu z grupą kontrolną. <sup data-drug="Toramat" data-section="Wpływ na płodność, ciążę i laktację" title="Zwiększoną częstość występowania małej urodzeniowej masy ciała (10

Zaobserwowano również zwiększoną częstość występowania wolniejszego rozwoju płodu w odniesieniu do wieku ciążowego (SGA – small for gestational age), definiowanego jako masa ciała poniżej 10-tego percentyla skorygowanego do wieku ciążowego, stratyfikowanego w zależności od płci. W północnoamerykańskim rejestrze leków przeciwpadaczkowych stosowanych w ciąży ryzyko wystąpienia SGA u dzieci kobiet otrzymujących topiramat wynosiło 18% w porównaniu z 5% u dzieci kobiet zdrowych i nieprzyjmujących LPP. Długoterminowe następstwa SGA nie zostały jednoznacznie określone. ¹¹

Zaburzenia neurorozwojowe

Dane z dwóch obserwacyjnych rejestrów populacyjnych z krajów skandynawskich sugerują, że u dzieci matek chorych na padaczkę i narażonych na topiramat w życiu płodowym może występować 2-3-krotnie wyższe ryzyko rozwoju następujących zaburzeń:

• zaburzenia ze spektrum autyzmu
• niepełnosprawność intelektualna
• zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)

Obserwacje te dotyczyły około 300 dzieci w porównaniu z dziećmi matek chorych na padaczkę nieprzyjmujących leków przeciwpadaczkowych. ¹²

Należy jednak odnotować, że trzecie obserwacyjne badanie kohortowe przeprowadzone w USA nie wykazało zwiększonej częstości występowania tych powikłań do 8. roku życia u około 1000 dzieci matek chorych na padaczkę narażonych na topiramat w życiu płodowym w porównaniu z dziećmi matek chorych na padaczkę nieprzyjmujących leków przeciwpadaczkowych. ¹³

Rekomendacje dla kobiet w zależności od wskazań

Wskazanie w leczeniu padaczki

W przypadku leczenia padaczki topiramat jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży, chyba że nie ma odpowiedniego leczenia alternatywnego. ¹⁴

Lekarz zobowiązany jest do przeprowadzenia dokładnej rozmowy z pacjentką, podczas której wyjaśni kompleksowo ryzyko związane ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży. Należy szczegółowo omówić zarówno zagrożenia związane ze stosowaniem leku, jak i ryzyko wynikające z niekontrolowanej padaczki. ¹⁵

W przypadku gdy kobieta planuje zajść w ciążę, należy:

1. Rozważyć zmianę leczenia na odpowiednią alternatywę terapeutyczną
2. Dokonać takiej zmiany przed odstawieniem antykoncepcji

¹⁶

W sytuacji, gdy pacjentka zajdzie w ciążę podczas stosowania topiramatu, należy ją niezwłocznie skierować do specjalisty w celu ponownej oceny leczenia i rozważenia alternatywnych opcji terapeutycznych. ¹⁷

Jeżeli topiramat jest stosowany podczas ciąży, pacjentka powinna zostać skierowana do specjalisty w celu oceny i uzyskania porady dotyczącej narażonej ciąży. W okresie prenatalnym konieczne jest uważne monitorowanie przebiegu ciąży. ¹⁸

Wskazanie w zapobieganiu bólom migrenowym

W przypadku profilaktyki migreny topiramat jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania w ciąży. ¹⁹

Zalecenia dla kobiet w wieku rozrodczym

Topiramat jest przeciwwskazany do stosowania u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących wysoce skutecznej antykoncepcji. Jedyny wyjątek stanowi kobieta chora na padaczkę, dla której nie ma odpowiedniej alternatywy terapeutycznej, a która planuje ciążę i jest w pełni poinformowana o ryzyku stosowania topiramatu podczas ciąży. ²⁰

Podczas leczenia topiramatem oraz przez co najmniej 4 tygodnie po jego zakończeniu pacjentka powinna stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji (np. wkładkę wewnątrzmaciczną) lub dwie uzupełniające się formy antykoncepcji, w tym metodę barierową. ²¹

U kobiet w wieku rozrodczym lekarz powinien rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne. ²²

Przed rozpoczęciem leczenia topiramatem u kobiety w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy, aby wykluczyć istniejącą ciążę. ²³

Pacjentka musi zostać kompleksowo poinformowana o ryzyku związanym ze stosowaniem topiramatu w ciąży. W rozmowie należy podkreślić konieczność:

• konsultacji specjalistycznej w przypadku planowania ciąży
• niezwłocznego skontaktowania się ze specjalistą, jeśli pacjentka zajdzie w ciążę lub podejrzewa, że może być w ciąży podczas stosowania topiramatu

W przypadku kobiet chorych na padaczkę należy dodatkowo omówić ryzyko związane z niekontrolowaną padaczką dla przebiegu ciąży. ²⁴

Karmienie piersią

Badania na zwierzętach wykazały, że topiramat przenika do mleka matki. Chociaż nie przeprowadzono kontrolowanych badań oceniających wydzielanie topiramatu do mleka kobiet, ograniczone obserwacje kliniczne wskazują, że substancja ta jest w znacznym stopniu wydzielana do mleka ludzkiego. ²⁵

U noworodków i niemowląt karmionych piersią przez matki przyjmujące topiramat zaobserwowano następujące objawy niepożądane:

• biegunka
• senność
• drażliwość
• nieprawidłowy przyrost masy ciała

²⁶

W związku z powyższym, podejmując decyzję dotyczącą karmienia piersią podczas terapii topiramatem, lekarz powinien przeprowadzić dokładną analizę korzyści i ryzyka, uwzględniając zarówno korzyści z karmienia piersią dla dziecka, jak i korzyści z leczenia topiramatem dla matki. ²⁷

Wpływ na płodność

Przeprowadzone badania na modelach zwierzęcych nie wykazały wpływu topiramatu na płodność. Nie ustalono jednoznacznie wpływu tego leku na płodność u ludzi, co również powinno zostać przekazane pacjentce podczas konsultacji. ²⁸