Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Topamax

Podczas stosowania topiramatu należy zachować szczególną ostrożność w określonych sytuacjach klinicznych, które wymagają specjalnego monitorowania pacjenta oraz dostosowania dawkowania. Niniejszy artykuł przedstawia kluczowe informacje dla lekarzy dotyczące bezpiecznego stosowania produktu Topamax.¹

Odstawienie leku i ryzyko napadów padaczkowych

W przypadkach gdy konieczne jest szybkie odstawienie topiramatu ze względów medycznych, wskazana jest odpowiednia obserwacja pacjentów. Należy pamiętać, że po przyjęciu topiramatu może dojść do zwiększenia częstości napadów padaczkowych lub pojawienia się nowych ich rodzajów. Zjawisko to może wynikać z kilku przyczyn, takich jak:²

• Zastosowanie zbyt dużej dawki topiramatu
• Zmniejszenie stężenia w osoczu innych, jednocześnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych
• Postęp choroby podstawowej
• Wystąpienie efektu paradoksalnego

Nawodnienie organizmu

Podczas terapii topiramatem kluczowe znaczenie ma odpowiednie nawodnienie organizmu. Prawidłowe nawodnienie spełnia kilka ważnych funkcji:³

• Zmniejsza ryzyko rozwoju kamicy nerkowej
• Redukuje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z przegrzaniem (szczególnie podczas wysiłku fizycznego lub przebywania w wysokiej temperaturze)

Program zapobiegania ciąży

Topiramat podawany kobietom w ciąży może powodować poważne wady wrodzone oraz zahamowanie wzrostu płodu. Dane naukowe są niejednoznaczne w kwestii ryzyka zaburzeń neurorozwojowych u dzieci narażonych na działanie topiramatu w życiu płodowym – niektóre badania wskazują na zwiększone ryzyko, podczas gdy inne nie potwierdzają takiej zależności.⁴

Kobiety w wieku rozrodczym

W przypadku kobiet w wieku rozrodczym należy przestrzegać następujących zasad:⁵

• Wykonanie testu ciążowego przed rozpoczęciem leczenia topiramatem
• Pełne poinformowanie pacjentki o ryzyku związanym ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży
• Przeprowadzenie konsultacji specjalistycznej w przypadku planowania ciąży, w celu omówienia alternatywnych metod leczenia przed odstawieniem antykoncepcji
• Podkreślenie konieczności niezwłocznego kontaktu ze specjalistą w przypadku zajścia w ciążę lub podejrzenia ciąży

Dziewczęta stosujące topiramat

Lekarze przepisujący topiramat dziewczętom muszą upewnić się, że ich rodzice/opiekunowie rozumieją konieczność kontaktu ze specjalistą, gdy u dziecka wystąpi pierwsza miesiączka. W takim przypadku:⁶

• Należy przekazać pacjentce i rodzicom/opiekunom wyczerpującą informację o ryzyku związanym z ekspozycją na topiramat w życiu płodowym
• Poinformować o potrzebie zastosowania wysoce skutecznej antykoncepcji tak szybko, jak będzie to konieczne
• Ponownie ocenić potrzebę kontynuacji leczenia topiramatem i rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne

Dla personelu medycznego i pacjentek (lub rodziców/opiekunów) dostępne są materiały edukacyjne dotyczące programu zapobiegania ciąży. Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym stosujące topiramat oraz rodzice/opiekunowie dziewcząt powinni otrzymać Przewodnik dla pacjenta. Do opakowania produktu Topamax dołączona jest karta pacjenta.⁷

Zmniejszone pocenie i ryzyko przegrzania

Podczas stosowania topiramatu zgłaszano przypadki zmniejszonego pocenia. Zmniejszone pocenie i podwyższona temperatura ciała stanowią szczególne ryzyko dla małych dzieci narażonych na działanie wysokich temperatur zewnętrznych.⁸

Zaburzenia nastroju, depresja i ryzyko samobójstwa

W trakcie stosowania topiramatu obserwowano częstsze występowanie zaburzeń nastroju i depresji.⁹

Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych leków przeciwpadaczkowych z kontrolą placebo wykazała niewielkie zwiększenie ryzyka występowania myśli i zachowań samobójczych. W badaniach klinicznych z podwójną ślepą próbą, zdarzenia samobójcze (myśli samobójcze, próby samobójcze i rzeczywiste samobójstwa) występowały z częstością 0,5% u pacjentów leczonych topiramatem (46 z 8652 leczonych pacjentów), czyli prawie 3 razy częściej niż u pacjentów przyjmujących placebo (0,2%; 8 z 4045 leczonych pacjentów).¹⁰

W związku z tym należy:¹¹

• Obserwować pacjentów pod kątem wystąpienia myśli lub objawów zachowań samobójczych
• Rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia w przypadku ich wystąpienia
• Poinformować pacjentów i ich opiekunów o konieczności zasięgnięcia porady lekarskiej w razie wystąpienia myśli lub objawów zachowań samobójczych

Ciężkie reakcje skórne

U pacjentów otrzymujących topiramat zgłaszano ciężkie reakcje skórne, takie jak Zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczna nekroliza naskórka (TEN). Należy poinformować pacjentów o objawach ciężkich reakcji skórnych. W przypadku podejrzenia SJS lub TEN, należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Topamax.¹²

Kamica nerkowa

U niektórych pacjentów, zwłaszcza tych z predyspozycją do kamicy nerkowej, może wystąpić zwiększone ryzyko powstawania kamieni nerkowych i związanych z tym objawów, takich jak: kolka nerkowa, bóle w okolicy lędźwiowej czy w boku.¹³

Czynniki ryzyka kamicy nerkowej to:¹⁴

• Wcześniejsze występowanie kamieni nerkowych
• Kamica w wywiadzie rodzinnym
• Nadmierne wydalanie wapnia z moczem
• Jednoczesne przyjmowanie innych leków sprzyjających powstawaniu kamieni nerkowych

Należy podkreślić, że żaden z tych czynników nie pozwala jednoznacznie przewidzieć wystąpienia kamicy nerkowej w czasie leczenia topiramatem.

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (CLCR ≤70 ml/min) topiramat należy stosować ostrożnie, ze względu na zmniejszony klirens osoczowy i nerkowy topiramatu.¹⁵

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby topiramat należy stosować ostrożnie, ze względu na możliwość zmniejszenia klirensu topiramatu.¹⁶

Zespół ostrej krótkowzroczności i wtórnej jaskry z zamkniętym kątem przesączania

U pacjentów przyjmujących topiramat zgłaszano wystąpienie zespołu składającego się z ostrej krótkowzroczności i wtórnej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Objawami zespołu są:¹⁷

• Nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• Ból gałki ocznej

W badaniach oftalmologicznych można stwierdzić:¹⁸

• Krótkowzroczność
• Rozszerzenie źrenic
• Spłycenie przedniej komory oka
• Przekrwienie gałki ocznej (zaczerwienienie)
• Odwarstwienia naczyniówki
• Odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki
• Zmiany dotyczące plamki żółtej (macular striae)
• Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe

Zespołowi może towarzyszyć wysięk nadrzęskowy (nad ciałkiem rzęskowym) powodujący przesunięcie do przodu soczewki i tęczówki, z wtórnym zamknięciem kąta przesączania. Objawy pojawiają się zazwyczaj w ciągu 1 miesiąca od rozpoczęcia leczenia topiramatem.¹⁹

W przeciwieństwie do pierwotnej jaskry z wąskim kątem przesączania, która rzadko występuje przed 40. rokiem życia, jaskrę wtórną z zamkniętym kątem przesączania związaną z przyjmowaniem topiramatu obserwowano zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.²⁰

Leczenie obejmuje:²¹

• Jak najszybsze przerwanie leczenia topiramatem (w ocenie lekarza prowadzącego)
• Postępowanie zmierzające do obniżenia ciśnienia w gałce ocznej

Nieleczone podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, niezależnie od etiologii, może prowadzić do poważnych następstw, w tym całkowitej utraty wzroku. Należy rozważyć, czy pacjenci z przebytymi zaburzeniami oka mogą być leczeni topiramatem.²²

Zaburzenia pola widzenia

U pacjentów otrzymujących topiramat zgłaszano zaburzenia pola widzenia niezależne od zwiększonego ciśnienia śródgałkowego. W badaniach klinicznych większość tych zdarzeń ustępowała po odstawieniu topiramatu. W razie wystąpienia zaburzeń pola widzenia w trakcie terapii topiramatem, należy rozważyć odstawienie leku.²³

Kwasica metaboliczna i jej następstwa

Podczas leczenia topiramatem może wystąpić hiperchloremiczna kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową (tzn. zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy poniżej dolnej granicy normy, przy braku zasadowicy oddechowej). Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy jest spowodowane hamującym działaniem topiramatu na aktywność anhydrazy węglanowej w nerkach.²⁴

Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy może wystąpić zarówno na początku podawania leku, jak i w późniejszym okresie leczenia. Zmniejszenie to jest zwykle niewielkie do umiarkowanego (średnio wynosi ono 4 mmol/l po dawkach topiramatu 100 mg na dobę lub większych u dorosłych oraz około 6 mg/kg masy ciała na dobę u dzieci). Rzadko zdarza się, aby u pacjentów stężenie wodorowęglanów w surowicy zmniejszało się poniżej 10 mmol/l.²⁵

Niektóre stany chorobowe i procedury lecznicze mogą dodatkowo, poza samym topiramatem, wpływać na zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Do takich stanów należą:²⁶

• Choroby nerek
• Ciężkie zaburzenia oddechowe
• Stan padaczkowy
• Biegunka
• Zabiegi chirurgiczne
• Dieta ketogenna
• Niektóre produkty lecznicze

Następstwa kwasicy metabolicznej

Przewlekła, nieleczona kwasica metaboliczna może prowadzić do:²⁷

• Zwiększenia ryzyka kamicy nerkowej
• Nefrokalcynozy
• Osteopenii

U dzieci przewlekła kwasica metaboliczna może spowolnić tempo wzrostu. Wpływ topiramatu na wzrost i rozwój kośćca nie został w sposób systematyczny zbadany w populacji dorosłych, natomiast u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 15 lat przeprowadzono otwarte badanie trwające jeden rok.²⁸

Monitorowanie kwasicy metabolicznej

W zależności od współistniejących predyspozycji, podczas leczenia topiramatem zaleca się właściwą ocenę obejmującą oznaczanie stężenia wodorowęglanów w surowicy. W razie wystąpienia objawów wskazujących na kwasicę metaboliczną, zaleca się zbadanie stężenia dwuwęglanów w osoczu.²⁹

Objawy wskazujące na kwasicę metaboliczną:

• Głęboki oddech Kussmaul’a
• Duszność
• Jadłowstręt
• Nudności, wymioty
• Nadmierne zmęczenie
• Częstoskurcz lub zaburzenia rytmu serca

Jeśli dojdzie do wystąpienia i utrzymywania się kwasicy metabolicznej, lekarz powinien rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie terapii topiramatem (poprzedzone stopniowym redukowaniem dawek).³⁰

Topiramat należy stosować ostrożnie u pacjentów z jednocześnie występującymi innymi jednostkami chorobowymi lub u których prowadzi się leczenie, stanowiące czynnik ryzyka wystąpienia kwasicy metabolicznej.³¹

Zaburzenia procesów poznawczych

Zaburzenia procesów poznawczych w padaczce są wieloczynnikowe i mogą wynikać z podłoża etiologicznego padaczki oraz leczenia przeciwpadaczkowego. Opisywano przypadki zaburzeń procesów poznawczych u dorosłych podczas leczenia topiramatem, które wymagały zmniejszenia dawkowania lub odstawienia leczenia. Nie ma wystarczających badań dotyczących wpływu topiramatu na procesy poznawcze u dzieci i wymaga to dalszych badań.³²

Hiperamonemia i encefalopatia

Podczas leczenia topiramatem zgłaszano przypadki hiperamonemii z encefalopatią lub bez. Ryzyko hiperamonemii jest zależne od dawki topiramatu. Hiperamonemię zgłaszano częściej, gdy topiramat był stosowany jednocześnie z kwasem walproinowym.³³

U pacjentów, u których wystąpi niewyjaśniony letarg lub zmiany stanu psychicznego związane z monoterapią lub terapią skojarzoną topiramatem, należy rozważyć możliwość wystąpienia encefalopatii związanej z hiperamonemią i zaleca się pomiar stężenia amoniaku.³⁴

Utrata masy ciała i uzupełnianie substancji odżywczych

U niektórych pacjentów może wystąpić utrata masy ciała podczas leczenia topiramatem. Zaleca się monitorowanie masy ciała pacjentów przyjmujących topiramat. Jeżeli podczas leczenia u pacjenta wystąpi zmniejszenie masy ciała, można rozważyć zwiększenie ilości spożywanego pokarmu lub stosowanie diety uzupełniającej.³⁵

Nietolerancja sacharozy

Produkt Topamax zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁶