Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Thinban

Podczas leczenia produktem Thinban 20 mg (rywaroksaban) należy zapewnić odpowiedni nadzór kliniczny zgodny z aktualną praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Z uwagi na mechanizm działania leku, stosowanie rywaroksabanu wiąże się z licznymi specjalnymi ostrzeżeniami i środkami ostrożności, które należy uwzględnić przed rozpoczęciem oraz w trakcie terapii.¹

Ryzyko krwotoku i monitorowanie pacjentów

Pacjenci otrzymujący produkt Thinban powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożne stosowanie leku. Jeśli wystąpi poważny krwotok, należy niezwłocznie przerwać podawanie rywaroksabanu.²

W badaniach klinicznych w trakcie długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA) częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych, m.in. krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego oraz układu moczowo-płciowego (w tym nieprawidłowe krwawienia z pochwy lub nadmierne krwawienia miesiączkowe), a także niedokrwistość. Oprócz dokładnej obserwacji klinicznej, pomocne w wykrywaniu utajonego krwawienia oraz określaniu klinicznego znaczenia jawnego krwawienia mogą być badania laboratoryjne hemoglobiny lub hematokrytu.³

Po rozpoczęciu leczenia należy uważnie obserwować pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia i niedokrwistości. W każdym przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy aktywnie poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Pomimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na lek w trakcie leczenia rywaroksabanem nie jest wymagane, pomiar stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocny w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, takich jak przedawkowanie czy nagła konieczność przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego ratującego życie.⁵

Grupy pacjentów o zwiększonym ryzyku krwawienia

Podobnie jak inne produkty przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, takich jak pacjenci z:⁶

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi⁷
• Niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁸
• Schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)⁹
• Retinopatią naczyniową¹⁰
• Rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie¹¹

Zaburzenia czynności nerek

U dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie wzrastać (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia. Produkt Thinban należy stosować ostrożnie u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min.¹²

Rywaroksaban nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego <50 ml/min/1,73 m²), ze względu na brak dostępnych danych klinicznych.¹³

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu Thinban u pacjentów jednocześnie leczonych systemowo przeciwgrzybiczymi produktami z grupy pochodnych azolowych (takimi jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitorami proteazy HIV (np. rytonawir). Te substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P (P-gp), co może znacząco zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie), podwyższając tym samym ryzyko krwawienia.¹⁴

Brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania rywaroksabanu u dzieci otrzymujących jednocześnie systemowe leczenie silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i P-gp.¹⁵

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów jednocześnie stosujących produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:¹⁶

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)¹⁷
• Kwas acetylosalicylowy¹⁸
• Inhibitory agregacji płytek krwi¹⁹
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)²⁰
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)²¹

U pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.²²

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy indywidualnie ocenić korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego i stadium choroby. Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym są związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas terapii rywaroksabanem.²³

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia.²⁴

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z protezami zastawek serca: Nie badano bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca. Z tego względu brak danych uzasadniających, że rywaroksaban zapewnia właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem Thinban nie jest zalecane u tych pacjentów.²⁵

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym: Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Zwłaszcza u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż terapia antagonistami witaminy K.²⁶

Pacjenci poddawani zabiegowi PCI z założeniem stentu: Dostępne dane kliniczne z badania interwencyjnego dotyczącego pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, którzy poddawani byli zabiegowi przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu, koncentrują się głównie na ocenie bezpieczeństwa. Dane dotyczące skuteczności w tej populacji są ograniczone. Brak dostępnych danych dla pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.²⁷

Pacjenci z zatorowością płucną: Produkt Thinban nie jest zalecany w zastępstwie do heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą być leczeni trombolitycznie bądź poddani embolektomii, ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność w takich przypadkach nie zostały ustalone.²⁸

Pacjenci w podeszłym wieku: Wraz z wiekiem może wzrastać ryzyko wystąpienia krwotoku.²⁹

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może zwiększać pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego lub jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę, a także urazowe lub wielokrotne nakłucie.³⁰

Pacjenci muszą być często kontrolowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.³¹

Aby zredukować potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe. Dokładny czas osiągnięcia odpowiednio słabego działania przeciwzakrzepowego u poszczególnych pacjentów nie jest jednak znany i należy go rozważyć w kontekście pilności zabiegu diagnostycznego.³²

Zgodnie z ogólną charakterystyką farmakokinetyczną rywaroksabanu, aby usunąć cewnik zewnątrzoponowy powinna upłynąć co najmniej dwukrotność okresu półtrwania, czyli co najmniej 18 godzin u młodych pacjentów i co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku, od ostatniego podania leku. Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika. W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu.³³

Dane dotyczące czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej u dzieci w czasie stosowania rywaroksabanu nie są dostępne. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć krótko działający pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy.³⁴

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencjach chirurgicznych

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu Thinban 20 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją. Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec konieczności interwencji.³⁵

Stosowanie produktu Thinban należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.³⁶

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne, włączając zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i zespół DRESS. Ryzyko tych działań jest prawdopodobnie największe na początku terapii, a większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.³⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania rywaroksabanu u dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego. Ryzyko krwawienia należy dokładnie ocenić przed i podczas leczenia rywaroksabanem.³⁸

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Thinban zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁹

Lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, co oznacza, że zasadniczo jest „wolny od sodu”.⁴⁰