Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Telmix Plus

Produkt leczniczy Telmix Plus (telmisartan + hydrochlorotiazyd) wymaga szczególnej uwagi klinicznej oraz monitorowania pacjentów w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia tym preparatem.¹

Ciąża i planowanie ciąży

U pacjentek w ciąży nie należy rozpoczynać terapii antagonistami receptora angiotensyny II, w tym telmisartanem. W przypadku planowania ciąży zaleca się zmianę leczenia na preparat przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży terapię antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i wdrożyć alternatywne leczenie hipotensyjne.²

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie produktu Telmix Plus jest przeciwwskazane u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby ze względu na główną drogę eliminacji telmisartanu przez wątrobę. U tych pacjentów należy spodziewać się zmniejszonego klirensu wątrobowego telmisartanu.³

Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu leku pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby lub z postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet nieznaczne zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą sprzyjać wystąpieniu śpiączki wątrobowej. Brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania produktu złożonego u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jednej czynnej nerki są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek podczas stosowania leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA).⁵

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Telmix Plus jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Nie ma wystarczających danych dotyczących stosowania tego produktu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.⁶

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek doświadczenie kliniczne jest ograniczone, dlatego zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z diuretykiem tiazydowym.⁷

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu spowodowanym intensywnym leczeniem moczopędnym, ograniczeniem spożycia soli, biegunką lub wymiotami, może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce. Dlatego zaburzenia wodno-elektrolitowe należy wyrównać przed podaniem produktu Telmix Plus.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁹

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, w tym: czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁰

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów z chorobami, w których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. ciężka zastoinowa niewydolność serca lub choroba nerek, w tym zwężenie tętnicy nerkowej), podawanie leków wpływających na ten układ było związane z gwałtownym obniżeniem ciśnienia tętniczego, hiperazotemią, oligurią oraz rzadko, z ostrą niewydolnością nerek.¹¹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie reagują na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Telmix Plus u tych pacjentów.¹²

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania Telmix Plus u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej, lub z kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu, podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne.¹³

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Leczenie tiazydami może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia, co wymaga monitorowania stężenia glukozy we krwi i ewentualnej modyfikacji dawek leków przeciwcukrzycowych. W trakcie leczenia tiazydami może się również ujawnić cukrzyca utajona.¹⁴

Terapia diuretykami tiazydowymi może powodować wzrost stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak przy dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie Telmix Plus, obserwowano niewielki wpływ lub nie obserwowano żadnego wpływu na gospodarkę lipidową.¹⁵

Hydrochlorotiazyd może wywoływać hiperurykemię lub zaostrzać objawy dny moczanowej u predysponowanych pacjentów.¹⁶

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

U wszystkich pacjentów otrzymujących diuretyki tiazydowe należy okresowo monitorować stężenie elektrolitów w osoczu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak: hipokaliemia, hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna.¹⁷

Objawami ostrzegawczymi zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej są:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia, letarg, senność
• niepokój
• ból lub kurcze mięśni
• męczliwość mięśni
• niedociśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności i wymioty¹⁸

Hipokaliemia

Chociaż podczas stosowania diuretyków tiazydowych może wystąpić hipokaliemia, jednoczesne stosowanie telmisartanu może zmniejszać hipokaliemię indukowaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii jest zwiększone u pacjentów z:

• marskością wątroby
• nasiloną diurezą
• niewystarczającym przyjmowaniem elektrolitów drogą doustną
• jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)¹⁹

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, z powodu antagonistycznego działania telmisartanu na receptor angiotensyny II (AT₁), istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii. Mimo że nie odnotowano klinicznie znamiennych przypadków hiperkaliemii związanej ze stosowaniem produktu Telmix Plus, czynniki ryzyka jej wystąpienia obejmują:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzycę²⁰

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania diuretyków oszczędzających potas, suplementów potasu lub substytutów soli kuchennej zawierających potas.²¹

Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna

Nie ma dowodów, że Telmix Plus zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków jest zazwyczaj umiarkowany i nie wymaga leczenia.²²

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może prowadzić do przemijającego i nieznacznego zwiększenia stężenia wapnia w surowicy przy braku zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może sugerować utajoną nadczynność przytarczyc. Przed wykonaniem badań czynności przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.²³

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii.²⁴

Różnice etniczne

Podobnie jak inne antagonisty receptora angiotensyny II, telmisartan wykazuje mniejszą skuteczność w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania niskiej aktywności reniny w tej populacji pacjentów z nadciśnieniem.²⁵

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi

Podobnie jak w przypadku innych leków hipotensyjnych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub z chorobami naczyniowo-mózgowymi może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.²⁶

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić zarówno u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie, jak i bez takich obciążeń, choć są bardziej prawdopodobne w przypadku dodatniego wywiadu alergicznego.²⁷

W związku ze stosowaniem tiazydów opisywano zaostrzenie lub aktywację tocznia rumieniowatego układowego oraz reakcje nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości, zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli konieczne jest ponowne zastosowanie leku moczopędnego, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.²⁸

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu zgłaszano rzadkie, ale poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc rozwija się zazwyczaj w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze²⁹

Przy podejrzeniu ARDS należy odstawić Telmix Plus i wdrożyć odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu.³⁰

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd jako sulfonamid może powodować reakcje idiosynkratyczne prowadzące do:

• nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• przemijającej krótkowzroczności
• ostrej jaskry zamkniętego kąta³¹

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, występujące zwykle w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowe leczenie polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, konieczne może być szybkie wdrożenie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³²

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC), w tym:

• raka podstawnokomórkowego (BCC)
• raka kolczystokomórkowego (SCC)³³

Ryzyko to rośnie wraz ze zwiększającym się łącznym narażeniem organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ). W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.³⁴

Pacjentów stosujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić im:

• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ekspozycja jest nieunikniona³⁵

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U osób, które w przeszłości przebyły NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.³⁶

Substancje pomocnicze

Produkt Telmix Plus zawiera laktozę jednowodną i mannitol. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy i/lub galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁷

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest uznawany za „wolny od sodu”.³⁸