Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Telmisartan HCT EGIS

Produkt Telmisartan HCT EGIS zawierający telmisartan i hydrochlorotiazyd wymaga szczególnej uwagi klinicystów ze względu na możliwe działania niepożądane oraz określone grupy pacjentów, u których stosowanie produktu jest przeciwwskazane lub wymaga zachowania szczególnej ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku.¹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po zastosowaniu hydrochlorotiazydu obserwowano bardzo rzadkie przypadki wystąpienia zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc w tych przypadkach najczęściej rozwija się w okresie od kilku minut do kilku godzin po przyjęciu leku. Symptomatologia obejmuje duszność, gorączkę, pogorszenie funkcji płuc oraz niedociśnienie tętnicze. W przypadku podejrzenia ARDS należy bezzwłocznie przerwać terapię produktem Telmisartan HCT EGIS i wprowadzić odpowiednie leczenie. Szczególnie istotne jest, aby nie podawać hydrochlorotiazydu pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu tego leku.²

Stosowanie w okresie ciąży

Rozpoczynanie terapii antagonistami receptora angiotensyny II, w tym telmisartanem, jest przeciwwskazane u pacjentek w ciąży. U kobiet planujących ciążę zaleca się stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać podawanie leku Telmisartan HCT EGIS i w razie konieczności wdrożyć alternatywne leczenie hipotensyjne.³

Zaburzenia czynności wątroby

Telmisartan HCT EGIS jest przeciwwskazany u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby ze względu na eliminację telmisartanu drogą żółciową. U tych pacjentów przewiduje się obniżony klirens wątrobowy telmisartanu. Ponadto należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu preparatu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, gdyż nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Brak jest wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu i hydrochlorotiazydu w tej grupie pacjentów.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, stosowanie leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, do których należy Telmisartan HCT EGIS, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek.⁵

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Telmisartan HCT EGIS jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Brak jest wystarczających danych dotyczących stosowania produktu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. U pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawaniem diuretyku tiazydowego.⁶

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu, spowodowanym intensywnym leczeniem moczopędnym, ograniczeniem spożycia soli, biegunką lub wymiotami, może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce leku. Dlatego przed rozpoczęciem terapii produktem Telmisartan HCT EGIS należy wyrównać te zaburzenia.⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu, ponieważ istnieją dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek). Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem parametrów życiowych, w tym czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie leków wpływających na ten układ wiązało się z wystąpieniem ostrego niedociśnienia tętniczego, hiperazotemii, oligurii, a w rzadkich przypadkach również ostrej niewydolności nerek.⁹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. W związku z tym nie zaleca się stosowania produktu Telmisartan HCT EGIS u tych pacjentów.¹⁰

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej lub dwudzielnej, a także u pacjentów z przerostową kardiomiopatią zawężającą.¹¹

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Leczenie tiazydami może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe wraz z telmisartanem może wystąpić hipoglikemia, co wymaga odpowiedniego monitorowania glikemii oraz ewentualnej modyfikacji dawkowania leków przeciwcukrzycowych. W trakcie leczenia tiazydami może ujawnić się cukrzyca utajona.

Terapia diuretykami tiazydowymi może powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie Telmisartan HCT EGIS obserwowano niewielki wpływ lub jego brak na stężenie tych parametrów. U niektórych pacjentów przyjmujących tiazydy może dojść do przyspieszenia wystąpienia objawów hiperurykemii lub dny moczanowej.¹²

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Jak u wszystkich pacjentów otrzymujących leki moczopędne, należy w odpowiednich odstępach czasu przeprowadzać okresowe oznaczanie stężenia elektrolitów w osoczu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak hipokaliemia, hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna.

Objawy ostrzegawcze zaburzeń wodno-elektrolitowych obejmują:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenię
• letarg
• senność
• niepokój
• bóle i skurcze mięśniowe
• męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• oligurię
• tachykardię
• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, takie jak nudności i wymioty¹³

Hipokaliemia

Chociaż stosowanie diuretyków tiazydowych może prowadzić do hipokaliemii, jednoczesne podawanie telmisartanu może zmniejszyć hipokaliemię indukowaną diuretykiem. Ryzyko hipokaliemii jest największe u następujących grup pacjentów:

• pacjenci z marskością wątroby
• pacjenci z szybką diurezą
• pacjenci niewystarczająco uzupełniający elektrolity drogą doustną
• pacjenci jednocześnie przyjmujący kortykosteroidy lub ACTH¹⁴

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, ze względu na antagonistyczne działanie telmisartanu na receptory angiotensyny II (AT1), może wystąpić hiperkaliemia. Pomimo braku odnotowanych klinicznie istotnych przypadków hiperkaliemii związanej ze stosowaniem telmisartanu i hydrochlorotiazydu, do czynników ryzyka jej wystąpienia należą:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzyca

Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub zamienniki soli zawierające potas powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas leczenia produktem Telmisartan HCT EGIS.¹⁵

Hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna

Nie ma dowodów na to, że telmisartan i hydrochlorotiazyd zmniejszają lub zapobiegają hiponatremii indukowanej diuretykami. Niedobór chlorków jest zazwyczaj łagodny i nie wymaga interwencji terapeutycznej.¹⁶

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może prowadzić do przejściowego i niewielkiego zwiększenia stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o utajonej nadczynności przytarczyc. Przed wykonaniem badań czynnościowych przytarczyc należy odstawić tiazydy.¹⁷

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.¹⁸

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej. Prawdopodobnie wynika to z częstszego występowania obniżonego stężenia reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.¹⁹

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z kardiopatią niedokrwienną lub chorobą niedokrwienną serca może zwiększać ryzyko wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.²⁰

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, jednak prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest większe u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie. Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po zastosowaniu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.

Opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło w związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych. W przypadku wystąpienia takiej reakcji zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli ponowne podanie leku jest konieczne, zaleca się ochronę obszarów eksponowanych na słońce lub sztuczne promieniowanie UVA.²¹

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamkniętego kąta. Objawy obejmują:

• nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• ból oczu

Objawy te typowo pojawiają się w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowym postępowaniem jest jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, może być konieczne podjęcie natychmiastowego leczenia chirurgicznego lub zachowawczego. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²²

Nieczerniakowy rak skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych opartych na Duńskim Krajowym Rejestrze Nowotworów wykazano zwiększone ryzyko rozwoju nieczerniakowego raka skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – w zależności od skumulowanej dawki hydrochlorotiazydu. Mechanizmem leżącym u podłoża rozwoju NMSC może być fotouczulające działanie hydrochlorotiazydu.

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić im:

• regularne badanie skóry pod kątem nowych zmian
• natychmiastowe zgłaszanie podejrzanych zmian skórnych
• stosowanie środków zapobiegawczych, takich jak ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej podczas ekspozycji

Podejrzane zmiany skórne należy szybko zbadać, włącznie z ewentualnym wykonaniem badania histopatologicznego. U pacjentów z wywiadem NMSC w przeszłości może być konieczne ponowne rozważenie wskazań do stosowania hydrochlorotiazydu.²³

Zawartość sodu

Produkt Telmisartan HCT EGIS zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznawany jest za „wolny od sodu”.²⁴